LAMPIRAN I-A SE.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 29 April 1983

LAPORAN PERNIKAHAN

I. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : Riyani Putri Pertiwi, SKM
b. NIP : 19950329 202012 2 022
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III.a
d. Tempat, tanggal lahir : Batusangkar, 29 Maret 1995
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : PNS
h. Alamat : Jl. Proklamasi LK II, Kel. Sei. Jering, Kec. Kuantan Tengah,
Kab. Kuansing

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya pada tanggal 24 Agustus
2020 telah melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan/laki-laki*
tersebut di bawah ini:
a. Nama : Rizki Fauzi, S.Pi,. M.Si
b. NIP :-
c. Pangkat/Gol. Ruang :-
d. Tempat, tanggal lahir : Pekanbaru, 17 September 2022
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Karyawan swasta
h. Alamat : Jl. Proklamasi LK II, Kel. Sei. Jering, Kec. Kuantan Tengah,
Kab. Kuansing

II. Sebagai tanda bukti bersama ini lampirkan :

a. Salinan SK PNS;
b. Salinan Surat Nikah/Akta Perkawinan;
c. Pas foto Suami/Istri berlatar belakang warna merah dengan ukuran 2x3
sebanyak 2 lembar;
d. Daftar Keluarga.

III. Sehubungan dengan itu, saya mohon agar :

a. Diselesaikan pemberian Kartu Istri (Karis) / Kartu Suami (Karsu)* saya.

Demikian laporan pernikahan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
diproses, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh;

Kepala Puskesmas Pangkalan Yang Membuat Laporan,

Kabupaten Kuantan Singingi,

Riyani Putri Pertiwi, SKM

Ns. Esperiadi, S.Kep NIP. 19950329 202012 2 022
NIP. 19760223 199602 1 002

* = Coret salah satu

 LAMPIRAN XXVI SE. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 29 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Riyani Putri Pertiwi, SKM
2. NIP : 19950329 202012 2 022
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata muda /III.a
4. Jabatan/Pekerjaan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Perhentian Luas
6. Tempat, tanggal lahir : Batusangkar, 29 Maret 1995
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jl. Proklamasi LK II, Kel. Sei. Jering, Kec. Kuantan Tengah, Kab.
Kuansing

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI/SUAMI*
TANG GAL
No NAMA TANGGAL PERKA ALAMAT TANDA TANGAN KET.
LAHIR WINAN ISTRI/ SUAMI*

Desa muaro
16 Juni 27 Juli
1 Dedrika Darma, S.Ab tobek, pucuk rantau
1992 2018

B. ANAK
NAMA JENIS TANGGAL NAMA IBU/
No KELAMIN LAHIR AYAH* KET.
15 Desember Uci Tama Azilla /
1 Nayyara Humaira Perempuan 2019 Dedrika Darma

Diketahui Oleh;

Kepala Puskesmas Pangkalan Yang Membuat Data,

Kabupaten Kuantan Singingi,

………………………………… dr. Uci Tama Azilla

NIP. …………………………….. NIP.19931015 202012 2 014

* = Coret salah satu