SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN KARIS / KARSU

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN INDIVIDU :
a. Nama : ENI HIDAYATI
b. NIP : 19730405 199302 2 006
c. Pangkat / Golongan ruang: Penata/IIIc
d. Jabatan / Pekerjaan : Bidan Penyelia
e. Satuan / Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
f. Instansi : Puskesmas Gandusari
g. Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 04 April 1973
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Baos Rt 02 Rw 02 Desa Butun Kec. Gandusari

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI / SUAMI

NO NAMA TGL. TGL. ALAMAT TANDA KET.

LAHIR PERKAWINAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Sukaryo 26-3- 14 Maret 1996 Baos Rt
1971 02 Rw 02
Desa
Butun
Kec.
Gandusari

B. ANAK

NO NAMA JENIS TANGGAL NAMA KET.

KELAMIN LAHIR AYAH /
IBU
1 2 3 4 5 6
1 Rafi’Yaka Naufal Laki-laki 5-2-1997 Sukaryo/
Eni
Hidayati

2 Azhaara Yumna Perempuan 13-1-2003 Sukaryo/

Salsabila Eni
Hidayati

Hormat Saya,

Eni Hidayati
 Blitar, 20 Juni 2020
Kepada
Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL II BKN
di
BLITAR

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Eni Hidayati
b. NIP / Nomor Identitas : 19730405 199302 2 006
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata / IIIC
d. Jabatan / Pekerjaan : Bidan Penyelia
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
f. Instansi : UPT Puskesmas Gandusari
g. Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 4 April 1973
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Bajang Kec. Talun
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 14 April 1996
b. Bertempat di : Talun
Telah melangsungkan perkawinan dengan seorang pria sebagaimana tersebut
dibawah ini :
a. Nama : Sukaryo
b. NIP : 19710326 199203 1 002
c. Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I (III/d)
d. Jabatan / Pekerjaan : Asisten Apoteker
e. Satuan Organisasi : RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
f. Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 26 Maret 1971
g. Agama : Islam
h. Alamat : Desa/ Kec. Munjungan Trenggalek

2. Sebagaimana tanda bukti ini saya lampirkan :

a. SK CPNS
b. SK PNS
c. Foto copy Surat Nikah
d. Pas poto suami hitam putih ukuran 3x3

3. Sehubungan dengan itu maka saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Eni Hidayati