Pangkajene dan Kepulauan, 09 Mei 2023

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Negara (BKN)
Di
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama
2. NIP / Nomor Identitas
3. Pangkat / Golongan
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. I n s t a n s i
7. Tempat / Tanggal Lahir
8. Jenis Kelamin
9. A g a m a
10. A l a m a t
: Cae Sarina Abbas, SKM
: 19870719 202203 2 001
: Penata Muda / III a
: Penyuluh Kesehatan Masyarakat
: Dinas Kesehatan
: UPT Puskesmas Pundata Baji
: Pinrang, 19 Juli 1987
: Perempuan
: Islam
: Jawayya Pundata Baji, Kabupaten Pangkep

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada tanggal 06 Desember 2009 di Btn Tassokkoe Kabupaten Pinrang telah
Melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut di bawah ini:
a. Nama : Musakkir Mustapa
b. NIP / Nomor Identitas : 83100805
c. Pangkat / Golongan : Aipda
d. Jabatan / Pekerjaan : POLRI
e. Satuan Organisasi : Polres Pinrang
f. Tempat Tanggal lahir : Pangkajene, 19 Oktober 1983
g. Agama : Islam
i. Alamat : BTN Tassokkoe Blo A 1 No. 7 Kabupaten Pinrang

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

1. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan rangkap 1
2. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

Hj. Herlina, S.Si, Apt. M.Kes Cae Sarina Abbas, SKM

Nip. 19670515 199803 2 001 Nip. 19870719 202203 2 001
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP / Nomor Identitas
3. Pangkat / Golongan
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Tempat / Tanggal Lahir
7. A g a m a
8. Jenis Kelamin
9. A l a m a t
: Cae Sarina Abbas, SKM
: 19870719 202203 2 001
: Penata Muda / III a
: Penyuluh Kesehatan Masyarakat
: Dinas Kesehatan
: Pinrang, 19 Juli 1987
: Islam
: Perempuan
: Jawayya Pundata Baji, Kabupaten Pangkep

II. SUSUNAN KELUARGA

ISTRI / SUAMI

TGL. TANDA TANGAN

NO NAMA TGL. LAHIR ALAMAT KET
PERKAWINAN ISTRI/ SUAMI

BTN Tassokkoe
01. Musakkir Mustapa 19 Oktober 1983 06 Desember 2009
Blo A 1 No. 7
Kabupaten
Pinrang

III. ANAK - ANAK

JENIS
NO NAMA TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU KET
KELAMIN

1. Nur Aqilah Musakkir Perempuan 02 Januari 2011 Musakkir mustapa / Cae Sarina Abbas

2. Muhammad Hadziq Akbar M Laki-laki 31 Januari 2019 Musakkir mustapa / Cae Sarina Abbas

3. Muhammad Hafidz Musakkir Laki-laki 12 Mei 2022 Musakkir mustapa / Cae Sarina Abbas

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

Hj. Herlina, S.Si, Apt. M.Kes

Nip. 19670515 199803 2 001 Cae Sarina Abbas, SKM
Nip. 198707192022032001

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 8
Tahun 1974, Identitas bagi pegawai lain apabila ada;
2. Cantumkan Istri/Suami dan semua anak bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disyahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya
eselon IV yang seingkat dengan itu.