DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Yusrawati Yusuf,S.Farm

2. NIP/Nomor Identitas : 19960605 201903 2 015
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
4. Jabatan/Pekerjaan : Pengawas Farmasi Dan Makanan Ahli Pertama
5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
6. Tanggal Lahir : 05-06-1996
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Salupangkang, Kecamatan Topoyo

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI / ISTRI
TGL TANDA
NO NAMA TGL LAHIR ALAMAT KET.
PERKAWINAN TANGAN

1. Awaluddin 18-06-1993 22-04-2010 Salupangkang

B. ANAK
No
Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket
1 Ayra Qiana Awaluddin 28-10-2022 Yusrawati Yusuf,S.Farm / Awaluddin

Salupangkang, 16 Maret 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Salupangkang

dr. NASRIANI, S.Ked,.M.M.Kes Yusrawati Yusuf, S.Farm

NIP. 19730728 200604 2 008 NIP. 19960605 201903 2 015

CATATAN :
1. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaiman dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor identitas bagi
pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan semua Istri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu
 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Atas nama
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tanggal Lahir
h. Agama
i. Alamat
:
: Yusrawati Yusuf,S.Farm
: 19960605 201903 2 015
: Penata Muda, III/a
: Pengawas Farmasi Dan Makanan Ahli Pertama
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Salupangkang
: Majene, 05 Juni 1996
: Islam
: Desa Salupangkang, Kecamatan Topoyo

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menikah :

a. Pada Tanggal : 14 Februari 2022
b. Bertempat : Majene

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Atas nama : Awaluddin
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP : -
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat / Tanggal Lahir : Majene, 18 Juni 1993
h. Agama : Islam
i. Alamat : Desa Salupangkang, Kecamatan Topoyo
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah Yang telah dilegalisir
b. Pas Foto Suami/Istri Ukuran 2X3 cm Berwarna /Hitam Putih 3 Lembar
3. Berhubungan dengan itu , maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga Saya:
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya :
4. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes Yusrawati Yusuf, S.Farm

NIP. 196807171991031010 NIP. 19960605 201903 2 015
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

10. Nama : drg. I Md Dana

11. NIP/Nomor Identitas : 19820413 201409 1 001
12. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IV.a
13. Jabatan/Pekerjaan : Dokter Gigi Ahli Madya
14. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
15. Tanggal Lahir : 13-04-1982
16. Jenis Kelamin : Laki- Laki
17. Agama : Hindu
18. Alamat : Desa Karossa Kec. Karossa

II. SUSUNAN KELUARGA :

C. SUAMI / ISTRI
TANDA
NO NAMA TGL LAHIR TGL PERKAWINAN ALAMAT KET.
TANGAN

1. drg. Ni Putu Hendria 04-08-1983 22-04-2010 Karossa

Dewi

D. ANAK
No
Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket
1 I Gede Sedana Yoga 16-03-2012 drg. Ni Putu Hendria Dewi / drg. I Md Dana
2 KD Vania Suwardani 25-06-2014 drg. Ni Putu Hendria Dewi / drg. I Md Dana

Salupangkang, 16 Maret 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Salupangkang

dr. NASRIANI, S.Ked,.M.M.Kes drg. I Md Dana

NIP. 19730728 200604 2 008 NIP. 19820413 201409 1 001

CATATAN :
5. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaiman dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor identitas bagi
pegawai lain, apabila ada;
6. Cantumkan semua Istri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
7. Coret yang tidak perlu
8. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu
 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

5. Yang bertanda tangan di bawah ini
j. Atas nama
k. Nomor Identitas Pegawai/ NIP
l. Pangkat / Golongan Ruang
m. Jabatan / Pekerjaan
n. Satuan Organisasi
o. Instansi
p. Tempat / Tanggal Lahir
q. Agama
r. Alamat
:
: drg. I Md Dana
: 19820413 201409 1 001
: Pembina / IV.a
: Dokter Gigi Ahli Madya
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Salupangkang
: Tolai / 13 April 1982
: Hindu
: Desa Karossa, Kecamatan Karossa

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menikah :

c. Pada Tanggal : 22-04-2010
d. Bertempat : Parigi

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
j. Atas nama : drg. Ni Putu Hendria Dewi
k. Nomor Identitas Pegawai/ NIP : -
l. Pangkat / Golongan Ruang : -
m. Jabatan / Pekerjaan : -
n. Satuan Organisasi : -
o. Instansi : -
p. Tempat / Tanggal Lahir : Kuta, 04 Agustus 1983
q. Agama : Hindu
r. Alamat : Desa Karossa, Kecamatan Karossa
6. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
c. Salinan sah Surat Nikah Yang telah dilegalisir
d. Pas Foto Suami/Istri Ukuran 2X3 cm Berwarna /Hitam Putih 3 Lembar
7. Berhubungan dengan itu , maka saya mengharap agar :
c. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga Saya:
d. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya :
8. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes drg. I Md Dana

NIP. 196807171991031010 NIP. 19820413 201409 1 001
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Windasari, S.Tr.Keb

2. NIP/Nomor Identitas : 19880225 201001 2 009
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III.d
4. Jabatan/Pekerjaan : Bidan Penyelia
5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
6. Tanggal Lahir : 25-02-1988
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Salupangkang Kec. Topoyo

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI / ISTRI
TANDA
NO NAMA TGL LAHIR TGL PERKAWINAN ALAMAT KET.
TANGAN

1. Hasan Basri 03-11-1986 05-04-2011 Salupangka

ng

B. ANAK
No
Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket
1 Muh.Dzakwan Dhaifullah 25-01-2012 Windasari / Hasan Basri
2 Almahyra Hafishah 15-06-2017 Windasari / Hasan Basri

Tobadak, 10 Maret 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Salupangkang

dr. NASRIANI, S.Ked,.M.M.Kes WINDASARI, S.Tr.Keb

NIP. 19730728 200604 2 008 NIP. 19880225 201001 2 009

CATATAN :
1. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaiman dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor identitas bagi
pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan semua Istri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu
 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Atas nama
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tanggal Lahir
h. Agama
i. Alamat
:
: Windasari, S.Tr.Keb
: 19880225 201001 2 009
: Penata Tk.I/ III.d
: Bidan Penyelia
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Salupangkang
: Sidodadi / 25-02-1988
: Islam
: Desa Salupangkang Kec. Topoyo

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menikah :

a. Pada Tanggal : 05-04-2011
b. Bertempat : Wonomulyo

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Atas nama : Hasan Basri
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP : -
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat / Tanggal Lahir : Mamuju, 03-11-1986
h. Agama : Islam
i. Alamat : Desa Salupangkang Kec. Topoyo
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
e. Salinan sah Surat Nikah Yang telah dilegalisir
f. Pas Foto Suami/Istri Ukuran 2X3 cm Berwarna /Hitam Putih 3 Lembar
3. Berhubungan dengan itu , maka saya mengharap agar :
e. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga Saya:
f. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya :
4. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes WINDASARI, S.Tr.Keb

NIP. 196807171991031010 NIP. 19880225 201001 2 009
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Diana, S.Tr.Keb

2. NIP/Nomor Identitas : 19870322 201704 2 005
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
4. Jabatan/Pekerjaan : Bidan Pelaksana Lanjutan
5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
6. Tanggal Lahir : 22 Maret 1987
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Bambamanurung Kec. Topoyo

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI / ISTRI
TANDA
NO NAMA TGL LAHIR TGL PERKAWINAN ALAMAT KET.
TANGAN

1. Suratman 07-07-1985 03-06-2013 Bambaman

urung

B. ANAK
No
Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket
1 Muistafa Haidar 08-10-2014 Diana / Suratman
2 Muh. Nazril 26-06-2018 Diana / Suratman

Salupangkang, 16 Maret 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Salupangkang

dr. NASRIANI, S.Ked,.M.M.Kes DIANA, S.Tr.Keb

Nip. 19730728 200604 2 008 Nip. 19870322 201704 2 005

CATATAN :
1. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaiman dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor identitas bagi
pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan semua Istri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu
 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Atas nama
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tanggal Lahir
h. Agama
i. Alamat
:
: Diana, S.Tr.Keb
: 19870322 201704 2 005
: Penata Muda / III.a
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Salupangkang
: Luwu Utara / 22 Maret 1987
: Islam
: Desa Bambamanurung Kec. Topoyo

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menikah :

a. Pada Tanggal : 03-06-2013
b. Bertempat : Luwu Utara

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Atas nama : Suratman
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP : -
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat / Tanggal Lahir : Lampa, 07-07-1985
h. Agama : Islam
i. Alamat : Desa Bambamanurung Kec. Topoyo
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah Yang telah dilegalisir
b. Pas Foto Suami/Istri Ukuran 2X3 cm Berwarna /Hitam Putih 3 Lembar
3. Berhubungan dengan itu , maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga Saya:
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya :
4. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes DIANA, S.Tr.Keb

NIP. 196807171991031010 NIP. 19870322 201704 2 005
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

10. Nama : Titin Ayu Mulyawati, S.Tr.Keb

11. NIP/Nomor Identitas : 19910213 201704 2 001
12. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
13. Jabatan/Pekerjaan : Bidan Pelaksana Lanjutan
14. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
15. Tanggal Lahir : 13-02-1991
16. Jenis Kelamin : Perempuan
17. Agama : Islam
18. Alamat : Desa Tabolang Kec. Topoyo

II. SUSUNAN KELUARGA :

C. SUAMI / ISTRI
TANDA
NO NAMA TGL LAHIR TGL PERKAWINAN ALAMAT KET.
TANGAN

1. Hardiman 16-10-1987 07-12-2013 Tabolang

D. ANAK
No
Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket
1 Muhammad Pradipta Athaya 13-05-2016 Titin Ayu Mulyawati / Hardiman
2 Muh. Zinan Athar H 11-11-2018 Titin Ayu Mulyawati / Hardiman

Tobadak, 10 Maret 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Salupangkang

dr. NASRIANI, S.Ked,.M.M.Kes TITIN AYU MULYAWATI, S.Tr.Keb

Nip. 19730728 200604 2 008 Nip. 19910213 201704 2 001

CATATAN :
5. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaiman dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor identitas bagi
pegawai lain, apabila ada;
6. Cantumkan semua Istri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
7. Coret yang tidak perlu
8. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu
 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

5. Yang bertanda tangan di bawah ini
j. Atas nama
k. Nomor Identitas Pegawai/ NIP
l. Pangkat / Golongan Ruang
m. Jabatan / Pekerjaan
n. Satuan Organisasi
o. Instansi
p. Tempat / Tanggal Lahir
q. Agama
r. Alamat
:
: Titin Ayu Mulyawati, S.Tr.Keb
: 19910213 201704 2 001
: Penata Muda / III.a
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Salupangkang
: Polewali Mamasa / 13-02-1991
: Islam
: Dusun Tallungallo, Desa Tobadak,Kec. Tobadak

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menikah :

c. Pada Tanggal : 07-12-2013
d. Bertempat : Mamuju

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
j. Atas nama : Hardiman
k. Nomor Identitas Pegawai/ NIP : -
l. Pangkat / Golongan Ruang : -
m. Jabatan / Pekerjaan : -
n. Satuan Organisasi : -
o. Instansi : -
p. Tempat / Tanggal Lahir : Mamuju, 16-10-1987
q. Agama : Islam
r. Alamat : Dusun Tallungallo, Desa Tobadak,Kec. Tobadak
6. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
c. Salinan sah Surat Nikah Yang telah dilegalisir
d. Pas Foto Suami/Istri Ukuran 2X3 cm Berwarna /Hitam Putih 3 Lembar
7. Berhubungan dengan itu , maka saya mengharap agar :
c. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga Saya:
d. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya :
8. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes TITIN AYU MULYAWATI, S.Tr.Keb

NIP. 196807171991031010 NIP. 19910213 201704 2 001
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : S. Musrah, A.Md.Keb

2. NIP/Nomor Identitas : 19860827 2017604 2 008
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
4. Jabatan/Pekerjaan : Bidan Pelaksana
5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
6. Tanggal Lahir : 27 Agustus 1986
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Salupangkang Kec. Topoyo

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI / ISTRI
TANDA
NO NAMA TGL LAHIR TGL PERKAWINAN ALAMAT KET.
TANGAN

1. Marjuni T 27-06-1985 19-04-2009 Salupangkang

B. ANAK
No
Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket
1 Ananda Marsyah 28-06-2009 S. Musrah / Marjuni T
2 Mirza Ukail 17-04-2015 S. Musrah / Marjuni T
3 Mizwar Alzam 25-04-2022 S. Musrah / Marjuni T

Salupangkang, 16 Maret 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Salupangkang

dr. NASRIANI, S.Ked,.M.M.Kes S. MUSRAH, A.Md.Keb

Nip. 19730728 200604 2 008 Nip. 19860827 2017604 2 008

CATATAN :
1. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaiman dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor identitas bagi
pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan semua Istri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu
 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Atas nama
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tanggal Lahir
h. Agama
i. Alamat
:
: S. Musrah, A.Md.Keb
: 19860827 2017604 2 008
: Pengatur Tk.I / II.d
: Bidan Pelaksana
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Salupangkang
: Galung Tulu / 27 Agustus 1986
: Islam
: Desa Salupangkang Kec. Topoyo

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menikah :

a. Pada Tanggal : 19-04-2009
b. Bertempat : Balanipa, Polewali Mandar

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Atas nama : Marjuni T
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP : -
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat / Tanggal Lahir : Kambunong, 27-06-1985
h. Agama : Islam
i. Alamat : Desa Salupangkang Kec. Topoyo
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah Yang telah dilegalisir
b. Pas Foto Suami/Istri Ukuran 2X3 cm Berwarna /Hitam Putih 3 Lembar
3. Berhubungan dengan itu , maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga Saya:
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya :
4. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes S. MUSRAH, A.Md.Keb

NIP. 196807171991031010 NIP. 19870706 201704 2 011
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Lili Karsa, A.Md.Keb

2. NIP/Nomor Identitas : 19870706 201704 2 011
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
4. Jabatan/Pekerjaan : Bidan Pelaksana
5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
6. Tanggal Lahir : 06 Juli 1987
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Topoyo Kec. Topoyo

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI / ISTRI
TANDA
NO NAMA TGL LAHIR TGL PERKAWINAN ALAMAT KET.
TANGAN

1. Nurdin 05-04-1990 20-09-2013 Topoyo

B. ANAK
No
Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket
1 Az-Zahra Awalia Anugrah 15-03-2012 Lili Karsa / Nurdin
2 Nur Auliah Ramona 01-05-2015 Lili Karsa / Nurdin
3 Abil Shidiq Arsalan 04-07-2019 Lili Karsa / Nurdin
4 Ahmad Fathir Alfarisqi 19-07-2021 Lili Karsa / Nurdin

Salupangkang, 16 Maret 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Salupangkang

dr. NASRIANI, S.Ked,.M.M.Kes LILI KARSA, A.Md.Keb

NIP. 19730728 200604 2 008 NIP. 19870706 201704 2 011

CATATAN :
1. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaiman dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor identitas bagi
pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan semua Istri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu
 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Atas nama
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tanggal Lahir
h. Agama
i. Alamat
:
: Lili Karsa, A.Md.Keb
: 19870706 201704 2 011
: Pengatur Tk.I / II.d
: Bidan Pelaksana
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Salupangkang
: Enrekang / 06-07-1987
: Islam
: Desa Topoyo Kec. Topoyo

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menikah :

a. Pada Tanggal : 20-09-2013
b. Bertempat : Topoyo

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Atas nama : Nurdin
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP : -
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali, 06-07-1987
h. Agama : Islam
i. Alamat : Desa Topoyo Kec. Topoyo
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah Yang telah dilegalisir
b. Pas Foto Suami/Istri Ukuran 2X3 cm Berwarna /Hitam Putih 3 Lembar
3. Berhubungan dengan itu , maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga Saya:
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya :
4. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes LILI KARSA, A.Md.Keb

NIP. 196807171991031010 NIP. 19870706 201704 2 011
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Irma Erpiana, A.Md.Keb

2. NIP/Nomor Identitas : 19900516 201704 2 002
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
4. Jabatan/Pekerjaan : Bidan Pelaksana
5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
6. Tanggal Lahir : 16 Mei 1990
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Topoyo Kec. Topoyo

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI / ISTRI
TANDA
NO NAMA TGL LAHIR TGL PERKAWINAN ALAMAT KET.
TANGAN

1. Sainuddin.M 01 Februari 1983 12-03-2011 Topoyo

B. ANAK

No Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket

1 Eka Laksamana Putra 30 November 2012 Irma Erpiana/
Sainuddin.M

Salupangkang, 16 Maret 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Salupangkang

dr. NASRIANI, S.Ked,.M.M.Kes IRMA ERPIANA, A.Md.Keb

Nip. 19730728 200604 2 008 Nip. 19900516 201704 2 002

CATATAN :
1. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaiman dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor identitas bagi
pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan semua Istri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu
 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Atas nama
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tanggal Lahir
h. Agama
i. Alamat
:
: Irma Erpiana, A.Md.Keb
: 19900516 201704 2 002
: Pengatur Tk.I / II.d
: Bidan Pelaksana
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Salupangkang
: Polewali Mamasa / 16 Mei 1990
: Islam
: Desa Topoyo Kec. Topoyo

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menikah :

c. Pada Tanggal : 12-03-2011
d. Bertempat : Topoyo

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Atas nama : Sainuddin.M
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP : -
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat / Tanggal Lahir : Jeneponto, 31-12-19834
h. Agama : Islam
i. Alamat : Desa Topoyo Kec. Topoyo
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah Yang telah dilegalisir
b. Pas Foto Suami/Istri Ukuran 2X3 cm Berwarna /Hitam Putih 3 Lembar
3. Berhubungan dengan itu , maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga Saya:
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya :
4. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes IRMA ERPIANA, A.Md.Keb

NIP. 196807171991031010 NIP. 19880508 201704 2 013
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

10. Nama : Sukawati, S.,Tr.Keb

11. NIP/Nomor Identitas : 19880508 201704 2 013
12. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
13. Jabatan/Pekerjaan : Bidan Terampil
14. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
15. Tanggal Lahir : 08 Mei 1988
16. Jenis Kelamin : Perempuan
17. Agama : Islam
18. Alamat : Desa Salulekbo Kec. Topoyo

II. SUSUNAN KELUARGA :

C. SUAMI / ISTRI
TANDA
NO NAMA TGL LAHIR TGL PERKAWINAN ALAMAT KET.
TANGAN

1. Abd. Rahman 25 Mei 1989 10 Oktober 2013 Desa

Salulekbo
Kec.
Topoyo

D. ANAK

No Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket

1 Imam Nur Mahardika Ar 25 Agustus 2015 Sukawati/Abd.
Rahman Rahman

2 Adibah Nur Shakilah 30 Desember 2018 Sukawati/Abd.

Varisha Ar Rahman

Tobadak, 10 Maret 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Salupangkang

dr. NASRIANI, S.Ked,.M.M.Kes SUKAWATI, S.Tr.Keb

Nip. 19730728 200604 2 008 Nip. 19880508 201704 2 013

CATATAN :
5. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaiman dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor identitas bagi
pegawai lain, apabila ada;
6. Cantumkan semua Istri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
7. Coret yang tidak perlu
8. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu
 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

5. Yang bertanda tangan di bawah ini
j. Atas nama
k. Nomor Identitas Pegawai/ NIP
l. Pangkat / Golongan Ruang
m. Jabatan / Pekerjaan
n. Satuan Organisasi
o. Instansi
p. Tempat / Tanggal Lahir
q. Agama
r. Alamat
:
: Sukawati, S.,Tr.Keb
: 19880508 201704 2 013
: Penata Muda / III.a
: Bidan Terampil
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Salupangkang
: Batu Lepang / 08 Mei 1988
: Islam
: Desa Salulekbo, Kec. Topoyo

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menikah :

e. Pada Tanggal : 10 Oktober 2013
f. Bertempat : Bone

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
j. Atas nama : Abd. Rahman
k. Nomor Identitas Pegawai/ NIP : -
l. Pangkat / Golongan Ruang : -
m. Jabatan / Pekerjaan : -
n. Satuan Organisasi : -
o. Instansi : -
p. Tempat / Tanggal Lahir : Watatu, 25 Agustus 1989
q. Agama : Islam
r. Alamat : Desa Salulekbo, Kec. Topoyo
6. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
c. Salinan sah Surat Nikah Yang telah dilegalisir
d. Pas Foto Suami/Istri Ukuran 2X3 cm Berwarna /Hitam Putih 3 Lembar
7. Berhubungan dengan itu , maka saya mengharap agar :
c. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga Saya:
d. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya :
8. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes SUKAWATI, S.Tr.Keb

NIP. 196807171991031010 NIP. 19880508 201704 2 013
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Wahyuni Yulianti, A.Md.Keb

2. NIP/Nomor Identitas : 19920727 201504 2 001
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
4. Jabatan/Pekerjaan : Bidan Pelaksana Lanjutan
5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
6. Tanggal Lahir : 27 Juli 1992
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Salupangkang Kec. Topoyo

II. SUSUNAN KELUARGA :

C. SUAMI / ISTRI
TANDA
NO NAMA TGL LAHIR TGL PERKAWINAN ALAMAT KET.
TANGAN

1. Rasdin Rasjid 23-07-1988 15-03-2015 Mamuju

D. ANAK
No
Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket
1 Umair Rasdin 07-03-2017 Wahyuni Yulianti /
Rasdin Rasjid
2 16-08-2018 Wahyuni Yulianti /
Ahmad Ziyyad Rasdin
Rasdin Rasjid
3 16-08-2018 Wahyuni Yulianti /
Ahmad Zayyid Rasdin
Rasdin Rasjid

Salupangkang, 16 Maret 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas Salupangkang

dr. NASRIANI, S.Ked,.M.M.Kes WAHYUNI YULIANTI, A.Md.Keb

Nip. 19730728 200604 2 008 Nip. 19920727 201504 2 001

CATATAN :
1. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaiman dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor identitas bagi
pegawai lain, apabila ada;
2. Cantumkan semua Istri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu
 Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Atas nama
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tanggal Lahir
h. Agama
i. Alamat
:
: Wahyuni Yulianti, A.Md.Keb
: 19920727 201504 2 001
: Penata Muda / III.a
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Salupangkang
: Karema Utara / 27 Juli 1992
: Islam
: Desa Salupangkang Kec. Topoyo

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah menikah :

a. Pada Tanggal : 15-03-2015
b. Bertempat : Mamuju, Sulawesi Barat

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria/Wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Atas nama : Rasdin Rasjid
b. Nomor Identitas Pegawai/ NIP : -
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : -
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 23-07-1988
h. Agama : Islam
i. Alamat : Mamuju
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah Yang telah dilegalisir
b. Pas Foto Suami/Istri Ukuran 2X3 cm Berwarna /Hitam Putih 3 Lembar
3. Berhubungan dengan itu , maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga Saya:
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya :
4. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya;

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,

SETYA BERO, S.K.M.,M.M.Kes WAHYUNI YULIANTI, A.Md.Keb

NIP. 196807171991031010 NIP. 19920727 201504 2 001