SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Heri Muryanto, SE NIP.19670319 199403 1 003
2. Tempat / tanggal lahir : Sragen, 19 Maret 1967
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Fungsional /
Fungsional Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III/b
8. Pada Instansi , Dep / : UPTD Puskesmas Sidoharjo
Lembaga Dinas Kesehatan kab.Sragen
9. Masa Kerja Golongan : 16 Th 00 Bln. Masa kerja tambahan 06 Th 10 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 22 Th 10 Bln.
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.095.700,-
Terhitung mulai 01 Maret 2015
11. Alamat / Tempat : Kadipolo RT.02 , RW.07 Kelurahan Sine
Tinggal Kec.Sragen, Kab.Sragen
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN /

NO TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH KETERANGAN
( UMUR )

1. Sri Wiji Wiyanti 14-05-1973 10-07-1996 Swasta Istri

2. Muninggar Puspa Mahery 31-03-1997 - - Anak Kandung
3 Khairunnisa Widya Mahery 02-01-2003 - Sekolah Anak Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam Daftar Gaji )

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sragen, 4 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo Yang menerangkan
Kabupaten Sragen

dr.Rita Ernawati Heri Muryanto, SE

NIP.19710507 200604 2 005 NIP.19670319 199403 1 003

CATATAN :
AK : Anak kandung AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Rustanti,AMF NIP.19670419 198809 2 001
2. Tempat / tanggal lahir : Sragen, 19 April 1967
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Fungsional /
Fungsional Asisten Apoteker Peyelia
7. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I , III/d
8. Pada Instansi , Dep / : UPTD Puskesmas Sidoharjo
Lembaga Dinas Kesehatan kab.Sragen
9. Masa Kerja Golongan : 22 Th 00 Bln. Masa kerja tambahan 06 Th 03 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 28 Th 03 Bln.
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.912.600,-
Terhitung mulai 01 September 2015
11. Alamat / Tempat : Jasem RT.12,RW.03 ,Desa Duyungan
Tinggal Kec.Sidoharjo, Kab.Sragen
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN /

NO TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH KETERANGAN
( UMUR )

1. Moh.Slamet 07-11-1963 24-11-1991 Swasta Suami

2. Ruslan Hidayat Perdana 15-06-1963 - Swasta Anak Kandung
3

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam Daftar Gaji )

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sragen, 4 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo Yang menerangkan
Kabupaten Sragen

dr.Rita Ernawati Rustanti,AMF

NIP.19710507 200604 2 005 NIP.19670419 198809 2 001

CATATAN :
AK : Anak kandung AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Suwarni NIP.19690303 201001 2 001
2. Tempat / tanggal lahir : Sragen, 03 Maret 1969
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Fungsional Umum
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I , II/b
8. Pada Instansi , Dep / : UPTD Puskesmas Sidoharjo
Lembaga Dinas Kesehatan kab.Sragen
9. Masa Kerja Golongan : 11 Th 00 Bln. Masa kerja tambahan 01 Th 00 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 12 Th 00 Bln.
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.381.100,-
Terhitung mulai 01 Januari 2016
11. Alamat / Tempat : Karanganyar RT.12,RW.04, Desa Karanganyar
Tinggal Kec.Sambungmacan, Kab.Sragen
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN /

NO TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH KETERANGAN
( UMUR )

1. Sugiyo,S.Pd 31-12-1967 19-06-1993 PNS ( Guru ) Suami

2. Nurima Anastafia 01-05-1994 - Swasta Anak Kandung
3 Oxy Azizah Alfatah 12-10-2001 Pelajar Anak Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam Daftar Gaji )

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sragen, 4 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo Yang menerangkan
Kabupaten Sragen

dr.Rita Ernawati Suwarni

NIP.19710507 200604 2 005 NIP.19690303 201001 2 001

CATATAN :
AK : Anak kandung AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : dr.Paryanti NIP.19741107 200604 2 015
2. Tempat / tanggal lahir : Sukoharjo,07 November 1974
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Fungsional/
Fungsional Dokter Madya
7. Pangkat / Golongan : Pembina , IV/a
8. Pada Instansi , Dep / : UPTD Puskesmas Sidoharjo
Lembaga Dinas Kesehatan kab.Sragen
9. Masa Kerja Golongan : 13 Th 02 Bln. Masa kerja tambahan 00 Th 02 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 13 Th 04 Bln.
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.492.400,-
Terhitung mulai 01 Oktober 2016
11. Alamat / Tempat : Perum Puro Asri RT.41/7,Kelurahan Puro
Tinggal Kec.Karang Malang, Kab.Sragen
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN /

NO TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH KETERANGAN
( UMUR )

1. Moh.Husni Thamrin,S.Ag 12-03-1971 01-03-2003 Swasta Suami

2. Hannadia Auliani Putri 15-01-2004 Pelajar Anak Kandung
3 Tsaqofatul Fikr Moh.Husni 17-02-2009 Pelajar Anak Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam Daftar Gaji )

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sragen, 4 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo Yang menerangkan
Kabupaten Sragen

dr.Rita Ernawati dr.P a r y a n t i

NIP.19710507 200604 2 005 NIP.19741107 200604 2 015

CATATAN :
AK : Anak kandung AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Anik Setyowati,Amd.Keb NIP.19750510 200701 2 013
2. Tempat / tanggal lahir : Sragen,10 Mei 1975
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Fungsional/
Fungsional Bidan Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Pengatur , II/c
8. Pada Instansi , Dep / : UPTD Puskesmas Sidoharjo
Lembaga Dinas Kesehatan kab.Sragen
9. Masa Kerja Golongan : 21 Th 00 Bln. Masa kerja tambahan 00 Th 03 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 21 Th 03 Bln.
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.898.000,-
Terhitung mulai 01 Oktober 2016
11. Alamat / Tempat : Pungkruk RT.05, Desa Sidoharjo
Tinggal Kec.Sidoharjo , Kab.Sragen
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN /

NO TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH KETERANGAN
( UMUR )

1. Radi 10-06-1970 24-09-1997 Swasta Suami

2. Rafi Adam Kusuma 12-05-1998 - Mahasiswa Anak Kandung
3 Rafa Naufal Faidh 21-01-2015 - - Anak Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam Daftar Gaji )

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sragen, 4 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo Yang menerangkan
Kabupaten Sragen

dr.Rita Ernawati Anik Setyowati,Amd.Keb

NIP.19710507 200604 2 005 NIP.19750510 200701 2 013

CATATAN :
AK : Anak kandung AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Sutami,Amd.Keb NIP.19661209 199303 2 008
2. Tempat / tanggal lahir : Sragen,09 Desember 1966
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Fungsional/
Fungsional Bidan Pelaksana Lanjutan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III/b
8. Pada Instansi , Dep / : UPTD Puskesmas Sidoharjo
Lembaga Dinas Kesehatan kab.Sragen
9. Masa Kerja Golongan : 18 Th 00 Bln. Masa kerja tambahan 05 Th 10 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 23 Th 10 Bln.
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.384.900,-
Terhitung mulai 01 Maret 2016
11. Alamat / Tempat : Tlobonga RT.11 , Desa Sidoharjo
Tinggal Kec.Sidoharjo , Kab.Sragen
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN /

NO TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH KETERANGAN
( UMUR )

1. Warsono,S.Pd 09-05-1963 18-02-1989 PNS Suami

2. Dwi Swasono Mei S 19-05-1997 - Mahasiswa Anak Kandung
3

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam Daftar Gaji )

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sragen, 4 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo Yang menerangkan
Kabupaten Sragen

dr.Rita Ernawati Sutami,Amd.Keb

NIP.19710507 200604 2 005 NIP.19661209 199303 2 008

CATATAN :
AK : Anak kandung AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Suharta NIP.19610517 200701 1 006
2. Tempat / tanggal lahir : Sragen,17 Mei 1961
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Fungsional Umum
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Juru , I/c
8. Pada Instansi , Dep / : UPTD Puskesmas Sidoharjo
Lembaga Dinas Kesehatan kab.Sragen
9. Masa Kerja Golongan : 11 Th 03 Bln. Masa kerja tambahan 01 Th 09 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 13 Th 00 Bln.
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 1.807.100,-
Terhitung mulai 01 April 2015
11. Alamat / Tempat : Lemahbang RT.12 RW.05,Desa Plosokerep
Tinggal Kec.Karang Malang, Kab.Sragen
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN /

NO TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH KETERANGAN
( UMUR )

1. Siyem Sih Rahayu 16-04-1966 28-04-1984 Swasta Suami

2.
3

d. Jumlah anak seluruhnya : - ( - ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam Daftar Gaji )

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sragen, 4 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo Yang menerangkan
Kabupaten Sragen

dr.Rita Ernawati Suharta

NIP.19710507 200604 2 005 NIP.19610517 200701 1 006

CATATAN :
AK : Anak kandung AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Heri Muryanto, SE NIP.19670319 199403 1 003
2. Tempat / tanggal lahir : Sragen, 19 Maret 1967
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Fungsional /
Fungsional Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III/b
8. Pada Instansi , Dep / : UPTD Puskesmas Sidoharjo
Lembaga Dinas Kesehatan kab.Sragen
9. Masa Kerja Golongan : 16 Th 00 Bln. Masa kerja tambahan 06 Th 10 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 22 Th 10 Bln.
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.095.700,-
Terhitung mulai 01 Maret 2015
11. Alamat / Tempat : Kadipolo RT.02 , RW.07 Kelurahan Sine
Tinggal Kec.Sragen, Kab.Sragen
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN /

NO TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH KETERANGAN
( UMUR )

1. Sri Wiji Wiyanti 14-05-1973 10-07-1996 Swasta Istri

2. Muninggar Puspa Mahery 31-03-1997 - - Anak Kandung
3 Khairunnisa Widya Mahery 02-01-2003 - Sekolah Anak Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam Daftar Gaji )

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sragen, 4 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo Yang menerangkan
Kabupaten Sragen

dr.Rita Ernawati Heri Muryanto, SE

NIP.19710507 200604 2 005 NIP.19670319 199403 1 003

CATATAN :
AK : Anak kandung AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Agus Sudarmanto NIP.19670813 199103 1 008
2. Tempat / tanggal lahir : Sragen, 13 Agustus 1967
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : Hindu
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Fungsional Umum
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I , II/d
8. Pada Instansi , Dep / : UPTD Puskesmas Sidoharjo
Lembaga Dinas Kesehatan kab.Sragen
9. Masa Kerja Golongan : 21 Th 01 Bln. Masa kerja tambahan 01 Th 09 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 22 Th 10 Bln.
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.424.100,-
Terhitung mulai 01 April 2015
11. Alamat / Tempat : Karanganyar RT.12,RW.04, Desa Karanganyar
Tinggal Kec.Sambungmacan, Kab.Sragen
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NAMA ISTRI/ SUAMI/ ANAK TANGGAL PEKERJAAN /

NO TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH KETERANGAN
( UMUR )

1.
2.
3

d. Jumlah anak seluruhnya : - ( - ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam Daftar Gaji )

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sragen, 4 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo Yang menerangkan
Kabupaten Sragen

dr.Rita Ernawati Agus Sudarmanto

NIP.19710507 200604 2 005 NIP.19670813 199103 1 008

CATATAN :
AK : Anak kandung AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri *) : Coret yang tidak perlu