SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : drg. Syamsul Hadi Nip. 19580530 198703 1 006
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 30 Mei 1958
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Dokter Gigi
7. Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Perumahan Tembarak, Kec, Kertosono, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

1 Dra. Lestari Dibayar Nganjuk 05-12-66 08-03-96 - Istri

Estie Setiyarti

2 Fadila Arsanti Dibayar Nganjuk 18-06- 97 SMA AK

3 Muhammad Dibayar Nganjuk 14-06- 00 SMP AK

Firman Hidayat

d Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. Masrukin drg. Syamsul Hadi

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP19580530 198703 1 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Praptiyah Nip. 19581204 198303 2 006
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 04 Desember 1958
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Perawat Gigi
7. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III.D
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Kudu , Kec. Kertosono. Nganjuk.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

1 Purwo Santoso Dibayar Madiun 21-07-52 26-09-83 Karyaw Suami

an PG

2 -

3 -

d Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Praptiyah

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19581204 198303 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : A n w a r ,AMK Nip. 19621207 198303 1 011
2. Tempat / Tanggal Lahir : Jombang , 07 Desember 1962
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Perawat
7. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III.D
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Babatan , Kec. Patianrowo, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

2 NIHIL

d Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN A n w a r,AMK

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19621207 198303 1 011
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Wiwik Sudartik,SH Nip. 19650805 198703 2 013
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 05 Agustus 1965
3. Jenis Kelamin :Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Ka. Sub.Bag TU
7. Pangkat / Golongan : Penata / III.C
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Kepuh , Kec. Kertosono, Nganjuk.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keterngan

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerja (AK,AT,A
dibayar an/ A)
Sekolah

3 NIHIL

d Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk,3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Wiwik Sudartik,SH

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19650805 198703 2 013
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Dwi Wijayatin Nip. 19660506 198701 2 003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tulungagung, 06 Mei 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Gudo. Kec. Gudo, Jombang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat lahir Tanggal Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

2 NIHIL

d Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Dwi Wijayatin

NIP. 19720119 200312 1002 NIP. 19660506 198701 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Sa’I Nip. 19650505 198712 1 006
2. Tempat / Tanggal Lahir : Jombang , 05 Mei 1965
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I/ III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : dsn .Metuk,Ds. Gempollegundi,Kec. Gudo,Kab. Jombang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat lahir Tanggal Tanggal Nama Pekerjaan/ Keterng
tanggungan tidak lahir Perkawinan Sekolah an
dibayar (AK,A
T,AA )

1 Mudiyah Dibayar Lamonga 20-04-65 12-01-89 PNS( Pusk. Istri

n Kertosono )
2 Eko Sujarwanto Tidak Nganjuk 20-09-89 PT AK
dibayar

3 Abraham Ari Nganjuk 02-03-98 SMA AK

Muko Dibayar

d Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr.MASRUKIN S a ‘ i
NIP. 197210119 200312 1 002 NIP. 19650505 198712 1 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Mudiyah Nip. 19650520 198803 2 012
2. Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan, 20 April 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : dsn .Metuk,Ds. Gempollegundi,Kec. Gudo,Kab. Jombang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat lahir Tanggal Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

NIHIL
2

d Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Mudiyah

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19650520 198803 2 012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Dwi Astuti Nip. 19660610 198803 2 019
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 10 Juni 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Nglawak , Kec, Kertosono, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

1 Setiyono ,ST Dibayar Simalun 11-01-62 30-09-88 Perhub Suami

gun ungan

2 Violita Hikma dibayar Nganjuk 08-05-97 SMA AK

Aisya

d Jumlah Anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MARUKIN Dwi Astuti

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19660610 198803 2 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Taufik Hidayat,S.Sos. Nip. 19670416 198911 1 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto , 16 April 1967
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata / III.C
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Kampung Baru, Tanjunganom , Nganjuk.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat lahir Tanggal Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

2 NIHIL

4.

d Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Taufik Hidayat,S.Sos.

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19670416 198911 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Suparti,Amd.Keb Nip. 19700103 199102 2 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 03 Januari 1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Bidan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I /III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal :Jl. Gotong Royong 5, Pelem ,Kertosono

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak dibayar lahir Perkawinan Pekerjaan (AK,AT,AA
tanggungan / Sekolah )

1 Ir. Syamsudin Dibayar Kediri 13-09-64 26-7-2010 Swasta Suami

Latif
A. Luthfi Dibayar Lumajang 06-07-95 - SMA AK
2 Abidah
A. Izdhihar Dibayar Lumajang 12-06-98 - SMP AK
Darin
3 A. Nur Wi’aam Tidak Lumajang 12-01-01 AK
dibayar

d Jumlah Anak seluruhnya : 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keternagan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN ARIEF SUBYANTO S u p a r t i,Amd.Keb

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 19700103 199102 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Sunarti Nip. 19680513 198910 2 002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 13 Mei 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Nglawak , Kec. Kertosono, Nganjuk.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

1 Bambang Eko Dibayar Nganjuk 21-11-64 07-06-94 Swasta Suami

Hadi S
2 Rettuka Dibayar Nganjuk 06-03-95 - AK
Annisa
3 Haidar Caesar Dibayar Kediri 09-07-10 - AK
Rahman

d Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Sunarti

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19680513 198910 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Siti Istirochah,S.ST Nip. 197204301992032006
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kediri , 30 April 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Bidan
7. Pangkat / Golongan : Penata / III.C
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Bangsri ,Kec. Kertosono, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Pekerjaan/ Keterngan
Istri/suami/anak tidak Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA
tanggungan dibayar )

1 Syamsul Huda Dibayar Nganjuk 08-11-69 07-06-97 PNS ( RSUD Suami

Kertosono )
2 Naila
Rahmaniya Dibayar Nganjuk 03-07-04 SD AK
Putri

3 Muhammad
Farich Dibayar Kediri 05-12-05 SD AK
Maulana

4 Muhammad Tidak Kediri 12-01-08 SD AK

Naufal Asyhar dibayar

d Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Siti Istirochah,S.ST

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. Nip. 197204301992032006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Atik Ahnafiyah Nip. 197007061992032003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Jombang , 06 Juli 1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional bidan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : DS. Lambangkuning, Kertosono, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keterngan

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerja (AK,AT,A
dibayar an/ A)
Sekolah

1
NIHIL
2

d Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Atik Ahnafiyah

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197007061992032003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Sri Ratnasari,S.Kep.Ners. Nip.196907301993032008
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 30 Juli 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Perawat
7. Pangkat / Golongan : Penata / III.C
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : DS. Kutorejo , Kertosono, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

1 Dwi Wimbo Dibayar Jakarta 16-06-66 06-01-90 TNI Suami

Iryantoro AL

2 Wido Elben Dibayar Nganjuk 20-09-91 PT AK

3 Weyca Mon dibayar Nganjuk 18-06-99 SMP AK

Elben

d Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Sri Ratnasari,S.Kep.Ners.

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip.196907301993032008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Rustantinah Nip. 195906061989082001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 06 Juni 1959
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.A
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Kel. Banaran, Kertosono, Nganjuk.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keterngan

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerja (AK,AT,A
dibayar an/ A)
Sekolah

2 NIHIL

d Jumlah Anak seluruhnya : orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Rustantinah

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 195906061989082001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Kusnul Khoiriyah,Amd.Kep Nip. 197505292010012012
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 25 Mei 1075
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Perawat
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II. D
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal :.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

1 M Baitu Khoiri Dibayar Nganjuk 17-07-76 03-009 Swasta Suami

2 Cyntiaayu Dia Dibayar Nganjuk 10-06-99 SMP AK

3 Moh Faaris Dibayar Nganjuk 05-12-10 AK

Harri

d Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk,3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Kusnul Khoiriyah,Amd.Kep

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197505292010012012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Teguh Hariyoto Nip. 195810061986031014
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 06 Oktober 1958
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / II.C
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Kel. Banaran , Kertosono, Nganjuk.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir lahir Perkawinan Pekerja (AK,AT,A
tanggungan dibayar an/ A)
Sekolah

2 NIHIL

d Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Teguh Hariyoto

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 195810061986031014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Suharno ,S.Kep.Ners Nip. 197209131998031008
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 13 September 1972
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Perawat
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.A
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Nglawak, Kertosono, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat Tanggal lahir Tanggal Nama Pekerjaan/ Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA
tanggungan dibayar )

1 Sri Sumartik Dibayar Nganjuk 10-07-73 25-08-01 PNS( Pusk Istri

Kertosono )

2 Dzaki Amary Dibayar Nganjuk 04-07-02 SD AK

Yoga Pratama
3 Daru Alfi Satria Dibayar Nganjuk 01-05-08 - AK

d Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN S u h a r n o, S.Kep.Ners

NIP. 19660512 199603 1 004 Nip. 197209131998031008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Sri Sumartik Nip. 197307101996032003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 10 Juli 1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional: Fungsional Laborat
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Nglawak, Kertosono, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
f Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
g Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Dibayar/ Tempat Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan

Istri/suami/anak tidak lahir Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
tanggungan dibayar Sekolah A)

1
NIHIL

h Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Sri Sumartik

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197307101996032003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap :Sahri Nip. 196006101981121005
2. Tempat / Tanggal Lahir : Ngadirejo ,10 Juni 1960
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Perawat
7. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III.D
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds, Kepuh , Kertosono, Nganjuk
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :
NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal lahir Tanggal Nama Pekerjaan/ Keterngan
tanggungan tidak lahir Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA
dibayar )

1 Satini Dibayar Wono 02-05-62 22-05-84 PNS( SDN Istri

giri Kutorejo 2 )

2 Halim
Ngudiyatma Dibayar Bengk 13-02-98 SMP AK
ulu
3

d Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Sahri

NIP19720119 200312 1 002 Nip. 196006101981121005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

a Nama Lengkap : Agus Budiyanto ,S.Kep.Ners Nip. 197406031996031002
b Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 03 Juni 1974
c Jenis Kelamin : Laki - laki
d Agama : Islam
e Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
f Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Perawat
g Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
h Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
Alamat Tempat Tinggal : Ds. Tanjung , Kec. Kertosono, Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1
NIHIL
2

d Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2014

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. ARIEF SUBYANTO Agus Budiyanto,S.Kep.Ners

NIP. 19660512 199603 1 004 Nip. 197406031996031002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Siti Susiah Nip. 196701121988032011
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 12 Januari 1967
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Trayang , Kec. Ngronggot, Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Ruslan Dibayar Nganjuk 14-04-60 11-02-91 TNI Suami

2 Yusda Maulana Dibayar Nganjuk 28-07-96 - SMA AK

3 Oktia Rustanti Dibayar Nganjuk 22-10-02 - SD AK

d Jumlah Anak seluruhnya : 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk,3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Siti Susiah

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196701121988032011
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Zulaikah Nip. 196001041987112002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 04 Januari 1960
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / II.C
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Lestari , Kec. Patianrowo, Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1
NIHIL
2

d. Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Zulaikah

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196001041987112002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Rhina Suryandari, Amd. Kep Nip.198012102005012012
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 10 Desenber 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Perawat
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.A
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Kelurahan Kec. Ngonggot , Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

2 NIHIL

d. Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Rhina Suryandari ,A.Md.Kep

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip.198012102005012012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Imam Safi’I,SH Nip. 196604011987111001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 01 April 1966
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata / III.C
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Tanjung , Kec. Kertosono, Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Binti Muniroh Dibayar Nganjuk 15-01-71 06-07-91 - Istri

2 Achmad Fajar Dibayar Nganjuk 09-09-97 SMA AK

Syafi’I

3 Putri Dibayar Nganjuk 01-03-04 SD AK

Rachmawati

d.Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Imam Safi’i, SH

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196604011987111001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Dewi Mugiarti Nip. 196411171989072002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 17 Nopember 1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. I/ II.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Kalianyar , Kec. Kertosono , Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Abdul Rofiq Dibayar Nganjuk 12-10-73 12-11-98 Swasta Suami

II
2 Fajar Iyul Khaq Dibayar Nganjuk 01-06-00 SD AK

3 Fadilah Fifiani R Dibayar Nganjuk 01-06-00 SD AK

d.Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Dewi Mugiarti

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196411171989072002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Slamet Nip. 196501251987091001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kediri , 25 Januari 1965
3. Jenis Kelamin : Laki -laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Wonokasihan , Gayam , Gurah , Kediri

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Siti Zuraida Dibayar Kediri 02-11-72 05-06-93 - Istri

2 Zeti Zuliana Dibayar Kediri 02-04-94 SLTA AK

3 Zuhruf Arif Dibayar Kediri 27-06-00 SD AK

Maufiqi

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Slamet

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196501251987091001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Yutin Istini,Amd.Keb Nip. 197205191992032008
2. Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi , 19 Mei 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Bidan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I/ III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Juwono , Kec. Kertosono, Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Setyo Winarto, Dibayar Nganjuk 04-10-66 05-05-95 PG. Suami

SP Lestari
2 Nurida Winni Dibayar Nganjuk 28-04-96 SMP AK
Yosika.
3 Megan Tio Dibayar Nganjuk 02-02-06 - AK
Yustian

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Yutin Istini,Amd.Keb

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197205191992032008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Hartatik Nip. 195905061983032006
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 06 Mei 1959
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Bidan
7. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III.D
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Tanjung , Kec. Kertosono. Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Nuryadi Dibayar Kediri 13-05-55 16-12-81 Purna Suami

TNI
2 AL

d. Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Hartatik

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 195905061983032006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Hari Susilo Nip. 196506011988021001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 01 Juni 1965
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Juwono , Kec. Kertosono. Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Nalik Tri Dibayar Porong 08-06-71 16-07-90 Swasta Istri

Juniharti
2 Frendy Octora Dibayar Nganjuk 21-10-90 PT AK
Bramaska
3 Danty Danilaniar Dibayar Nganjuk 20-08-00 SMP AK

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Hari Susilo

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196506011988021001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Cecilia Tinuk Mulyaningtyas Nip. 196509201993112001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 20 September 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Katholik
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Perum Tembarak Permai Blok M-8 ,Kertosono

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Drs. FX.Hartono Dibayar Yogja 06-12-62 04-11-89 Swasta Suami

2 Y. Eska Martina Dibayar Nganjuk 22-10-94 PT AK

Rosariana
3

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Cecilia Tinuk Mulyaningtyas

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196509201993112001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Mujayanah Nip. 196503021989032020
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 02 Maret 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Tanjung , Kec. Kertosono, Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Purwanto Dibayar Nganjuk 15-11-59 04-02-84 Swasta Suami

2 Moh. Randi Dibayar Nganjuk 18-05-92 PT AK

Rafianto
3

d. Jumlah Anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk,3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Mujayanah

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196503021989032020
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Sriatun ,AMK Nip. 197105112000032003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kediri , 11 Mei 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Perawat
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I/ III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Merjoyo , Kec. Purwoasri , Kab. Kediri

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Iskandar Dibayar Kediri 28-10-73 12-11-98 Perang Suami

kat Ds
2 Yudha Dibayar Kediri 20-01-99 SMP AK
Ardiansyah

3 Elga Arum Dibayar Kediri 16-12-06 SD

Kusumaningtyas

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN S r i a t u n , AMK

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197105112000032003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Sukarna Nip. 196606091987011001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 9 Juni 1966
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I / II.D
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Putukrejo, Kec. Loceret, Kab. Nganjuk.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Endang. S Dibayar M. Kerto 23-08-68 17-10-88 Swasta Istri

2 Tommi Mazda Dibayar Nganjuk 05-03-96 SMA AK

Dwipa
3

d. Jumlah Anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Sukarna

10. NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196606091987011001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Sudarsih Nip. 196812311988022005
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 31 desember 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Puskesmas Kertosono Alamat Tempat Tinggal : Ds. Juwono , Kec. Kertosono, Kab.
Nganjuk.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Suparno Dibayar Nganjuk 06-06-65 05-05-89 Swasta Suami

2 Yuan Kartika Dibayar Nganjuk 17-08-99 SMP AK

Agustin
3

d. Jumlah Anak seluruhnya : 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk,3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Sudarsih

NIP NIP. 19720119 200312 1 0029660512 603 Nip. 196812311988022005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Asri Trisayekti,AMKL Nip. 19651225 198711 2 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 25 Desember 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata / III.C
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Drenges , Kec, Kertosono, Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan
tanggungan tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,
dibayar Sekolah AA )

1 Samsuri Dibayar Nganjuk 07-01-57 22-03-90 Swasta Suami

2 Armando Indra Dibayar Nganjuk 03-11-90 PT AK

Novriyanto
3
Cahya Luhur PM Dibayar Nganjuk 13-03-03 SD AK
4

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. M A S R U K I N Asri Trisayekti,AMKL

NIP. 14 NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 19651225 198711 2 001
 Drs. Sumeru
Nip.19581204 198603 1 010
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Umi Nurhayati Nip. 196911071989032003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 07 Nopember 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Kalianyar , Kec. Ngronggot, Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1
NIHIL
2

d. Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Umi Nurhayati

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196911071989032003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Maryono Nip. 196003231987031010
2. Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 23 Maret 1960
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Puskesmas Kertosono
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : DS. Tembarak , Kec. Kertosono, Kab, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

2 NIHIL

d. Jumlah Anak seluruhnya : 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Maryono

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196003231987031010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Dr. Yulia Fitriani Nip. 198307072010012034
2. Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo, 7 Juli 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Dokter Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata / III.C
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Pecuk Gg. Manyar, Kec. Patianrowo ,Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan
tanggungan tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,
dibayar Sekolah AA )

1 Dr.Nyoman Dibayar Sidoarjo 13-3-83 27-03-10 Dokter ( Suami

Karunia Putra RSUD
Haryawan Kertoso
no )

d. Jumlah Anak seluruhnya : orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN dr. Yulia Fitriani

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 198307072010012034
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Daimatul Munawaroh,S.ST Nip. 197601312005012006
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 31 Januari 1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Bidan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.A
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Pelem, Kec. Kertosono, Kab, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Yudi Irawanto Dibayar Surabaya 11-12-67 05-05-97 Swasta Suami

2 Rowena Yutifri S Dibayar Nganjuk 31-01-98 SMA AK

3 Muh. Hafidz R Dibayar Nganjuk 20-09-02 SD AK

4 Ahmad Hisyam Tidak Nganjuk 26-12-06 SD AK

dibayar
5 Hilmiy ‘Ammar Tidak Nganjuk 09-07-11 - AK
dibayar

d. Jumlah Anak seluruhnya : 4 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui, Nganjuk, 3 Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Kertosono Yang Menerangkan

dr. MASRUKIN Daimatul Munawaroh,S.ST

NIP. 19720119 200312 1 002 NIP. 197601312005012006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Siti Saudah, S.ST Nip. 197604232006042014
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 23 April 1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Bidan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
Alamat Tempat Tinggal : Ds. Drenges , Kec. Kertosono, Kab, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Nur Hadi Dibayar Nganjuk 10-11-72 06-06-97 PNS Suami

2 M Abdul Azis Dibayar Nganjuk 22-08-98 SMP AK

Al Faruq
3 M Firdaus Faris Dibayar Nganjuk 04–10-02 SD AK
Izzudin
4

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk,3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Siti Saudah,S.ST

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197604232006042014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Yulianawati, Amd.Keb Nip. 196708042006042008
2. Tempat / Tanggal Lahir : Madiun ,04 Agustus 1967
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Bidan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIA
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Tembarak , Kec. Kertosono, Kab, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Santoso Dibayar Madiun 14-02-63 19-10-89 Swasta Suami

2 Dhidan Dwi Dibayar Nganjuk 14-06-98 SMP AK

Yusandi

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Yulianawati, Amd.Keb

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 196708042006042008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Rini Yuliati, Amd. Keb Nip. 197107072006042029
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 7 Juli 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / II.C
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Puskesmas Kertosono Alamat Tempat Tinggal : Ds. Bangsri , Kec. Kertosono, Kab,
Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Nur Edy Wiyoso Dibayar Nganjuk 07-05-66 27-11-96 Swasta Suami

2 Ery Shofiyan Dibayar Nganjuk 01-12-97 SMP AK

3 Danny Dibayar Nganjuk 30-05-02 SD AK

Rahmatullah
4

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Rini Yuliati,Amd.Keb

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197107072006042029
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : dr. MASRUKIN Nip. 19720119 200312 1 002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk,19 Januari 1972
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Dokter
7. Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III D
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
Alamat Tempat Tinggal : Ds. Baron ,Kec.Baron, Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Dr.Rina Wahyu Dibayar Situbond 25-9-73 23-3-01 Dokter Istri

Herdiana o
2 Bagus WAhyu Dibayar Surabay 16-4-02 SLTP AK
Masdhana a
3 Saqila Wahyu Dibayar Surabay 23-8-03 SD Ak
Marsanda a
4 Kamila Wahyu Tidak Nganjuk 13-2-10 TK AK
Kiranaura Dibayar

d. Jumlah Anak seluruhnya : 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 15 Desember 2014

Mengetahui, Yang Menerangkan
.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk

SUGENG BUDI WIYONO,SKM,MM dr. MASRUKIN

NIP. 196408231987031008 NIP. 19720119 200312 1 002

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Dyah Woro Sudarmi,Amd.KebNip: 19770415 200701 2 016
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 15 April 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional /Bidan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Desa Kepuh Rt.2 ,Rw 5 Kec. Kertosono Kab. Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat Tanggal Tanggal Nama Keternga

tanggungan tidak lahir lahir Perkawinan Pekerjaan/ n
dibayar Sekolah (AK,AT,
AA )

1 Joko Sampurno Dibayar Nganjuk 15-5-68 1-3-14 Suami

2 Shafira Dyah Dibayar Nganjuk 25-3- 03 SD AK

Paramita

d. Jumlah Anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

Dr.MASRUKIN . ARIEF SUBYANTO Dyah Woro Sudarmi, Amd.Keb

NIP: 19720119 200312 1 002 NIP. 19660512 199603 1 0NIP. 19770415 200701 2 016

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : S U J I T O,AMK Nip.1971101520061017
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 15 Oktober 1971
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Apokat VII ,Pelem Kertosono

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan
tanggungan tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
dibayar Sekolah A)

1 Indrasari Dibayar Nganjuk 23-8-77 16-7-01 Swasta Istri

Kustiningrum

2 Enzi Octaviani Dibayar Nganjuk 12-10-09 - AK

3 Nayaka Irham Dibayar Nganjuk 3-3-2011 AK

Arganta

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Me Mengetahui, ngetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Pukesmas Kertosono

dr. MASRUKIN S U J I T O ,AMK

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197110152006041017

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Semiati,Amd.Keb Nip. 197809072008012010
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kediri ,7 September 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Hindu
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Gatotkoco ,Kutorejo , Kec. Kertosono, Kab, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan
tanggungan tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
dibayar Sekolah A)

1 I Gede Aris E Dibayar Jembrana 18-03-77 09-10-02 PNS Suami

2 Puri Sri Adhi D Dibayar Kediri 19-01-05 SD AK

3 Madematry A Dibayar Kediri 16-12-06 - AK

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Semiati ,Amd.Keb

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip.1978090720080120107

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Riche Susanti,Amd.Keb Nip. 197507142007012022
2. Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo, 14 Juli 1075
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
Alamat Tempat Tinggal : Ds. Kudu , Kec. Kertosono, Kab, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan
tanggungan tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
dibayar Sekolah A)

3
N I H I L

d. Jumlah Anak seluruhnya : 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Riche Susanti,Amd.Keb

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197507142007012022

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Nurul Ghonip,Amd.Keb Nip. 197303281993022003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk ,28 Maret 1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.B
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Pandantoyoi , Kec. Kertosono, Kab, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan
tanggungan tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
dibayar Sekolah A)

3 N I H I L
4

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Nurul Ghonip,Amd.Keb

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197303281993022003

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Sri Hamsiki,Amd.Keb Nip. 198105012008012019
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk , 1 Mei 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I/ II.D
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
Alamat Tempat Tinggal : kel. Banaran , Kec. Kertosono, Kab, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan
tanggungan tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
dibayar Sekolah A)

1 Sunardi Dibayar Nganjuk 13-10-85 26-12-06 Swasta Suami

2 Maulana Imam Dibayar Nganjuk 24-04-08 AK

RB
AK
3 Maulana Habib dibayar Nganjuk 10-07-13
Pamungkas
Muzaakki

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Nganjuk, 1155551 Januari 2014
Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmmas Kertosono

Dr.MASRUKIN Sri Hamsiki,Amd.Keb

NIP. 119720119 200312 1 0029660512 199603 1 004 Nip. 198105012008012019

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Agnis Rindha P, S.ST Nip. 198201262008012006
2. Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan , 26 Januari 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I/ II.D
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds.Drenges , Kec. Kertosono, Kab, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan
tanggungan tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
dibayar Sekolah A)

N I H I L

d. Jumlah Anak seluruhnya : orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Agnis Rindha P, S.ST

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 198201262008012006

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Etty Retno Noviandari,S.ST Nip. 197911102006042035
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 10 Nopember 1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
8. Pada Instansi ,Dep / Lembaga : DINKESDA.KAB.NGANJUK/PUSKESMAS KERTOSONO
9. Alamat Tempat Tinggal : Ds. Kalianyar , Kec. Kertosono, Kab, Nganjuk

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ………………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ………………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri/suami/anak Dibayar/ Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal Nama Keterngan
tanggungan tidak Perkawinan Pekerjaan/ (AK,AT,A
dibayar Sekolah A)

1 Atok Dwi Dibayar Nganjuk 18-04-77 17-11-04 TNI Suami

Nugroho

2 Wildan Okta Putra Dibayar Mataram 17-10-05 SD AK

Nugraha

3 Khesya Candra Dibayar Mataram 17-04-09 AK

Nugraha
4

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini tidak benar / palsu ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku , dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Nganjuk, 3 Januari 2015

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Kertosono

dr. MASRUKIN Etty Retno Noviandari,S.ST

NIP. 19720119 200312 1 002 Nip. 197911102006042035
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA