SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : EVI FITRIANI, S.Si, /19820716 201001 2 023

2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganganaumala, 16 Juli 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/Fungsional *) : Pengadministrasi Kepegawaian
7. Pada Instansi / Dep/Lembaga *) : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 11 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp. 3.172.300,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jln. Wakaka No. 50 A, Kel. Nganganaumala, Kec. Batupuaro
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja juga sebagai -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……-………… Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……-………… Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Ket.
Nama Isteri / Suami / Pekerjaan /
No (AK, AT,
AnakTanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah
AA)

1. La Ode Alans Asidi, SP 18 -12-1977 12-11-2011 Pegawai swasta Suami

2. LM. Al Ghazali Syahputra Asidi 30-06-2013 - SD AK
3. LM. Gibran Ramadhan Asidi 24-06-2015 - TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Baubau, Desember 2019

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau, Yang Menerangkan,

Dr. WAHYU, SKM, M.Sc., PH EVI FITRIANI, S.Si

Pembina Utama Muda, Gol. IV/c NIP. 19820716 201001 2 023
NIP. 19630126 198703 1 005

CATATAN :
AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : EVI FITRIANI, S.Si, /19820716 201001 2 023

2. Tempat / Tanggal Lahir : Nganganaumala, 16 Juli 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/Fungsional *) : Bendahara
7. Pada Instansi / Dep/Lembaga *) : Dinas Kesehatan Kota Baubau
8. Pangkat/Golongan : Penata, III/c
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 11 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp. 3.272.200,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jln. Wakaka No. 50 A, Kel. Nganganaumala, Kec. Batupuaro
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja juga sebagai -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……-………… Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……-………… Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Ket.
Nama Isteri / Suami / Pekerjaan /
No (AK, AT,
AnakTanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah
AA)

1. La Ode Alans Asidi, SP 18 -12-1977 12-11-2011 Pegawai Swasta Suami

2. LM. Al Ghazali Syahputra Asidi 30-06-2013 - SD AK
3. LM. Gibran Ramadhan Asidi 24-06-2015 - TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Baubau, Desember 2020

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau, Yang Menerangkan,

Dr. WAHYU, SKM, M.Sc., PH EVI FITRIANI, S.Si

Pembina Utama Muda NIP. 19820716 201001 2 023
NIP. 19630126 198703 1 005

CATATAN :
AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu