SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : I Nengah Sulatra, S.Pd.Ind. NIP. 196601151988031021
2. Tempat/Tgl. Lahir : Bangli, 15 Januari 1966
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Hindu
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Madya
7. Pangkat Golongan : Pembina Tk.I , IV/b
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga : SMP Negeri Satap 5 Kintamani
9. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun 00 Bulan
10. Alamat Tempat Tinggal : Desa Siakin, Kec. Kintamani, Kab. Bangli
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -
b. Mempunyai pensiunan/pensiunan janda sebesar : Rp. -
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : Rp. -

Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan / Keterangan
. Anak Tanggungan Kelahiran Sekolah (AK, AT, AA)
Perkawinan
(Umur)
1. Ni Nyoman Ardini 14-10-1968 03-09-1991 PNS/Guru Istri

2. Ni Made Ayu Paramita 10-11-2001 Mahasiswa AK

Kristinadewi

d. Jumlah anak seluruhnya : - orang ( yang tidak menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak milik saya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Bangli, 31 Desember 2022
Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bangli, Yang Menerangkan,

Komang Pariartha, SH.,MM. I Nengah Sulatra, S.Pd.Ind.

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 196601151988031021
NIP. 197002121997031007

Catatan : AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat