PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : Hj. ARLINI ARIFUDDIN,S.Pdi NIP.19760218 200801 2 016
2. Tempat / Tanggal lahir : Ujung Pandang, 18 Februari 1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan : Guru pada SDN No.066 Pekkabata
7. Pangkat / Golongan : Penata, III/c
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga : SDN No.066 Pekkabata Kec.Polewali, Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 15 thn 00 bln Masa kerja tambahan 00 bln
Masa kerja seluruhnya 18 thn 00 Bln
10.Digaji menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp 3.591.200
11.Alamat Tempat Tinggal : Jl.Cendrawasih No.4 Kel.Pekkabata Kec.Polewali
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasilan
Nama Suami / Istri Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan Sebulan
tanggungan Perkawinan
(umur)

1. Abd.Fattah Razak,Bsc 17-08-1963 12-07-1997 Wiraswasta - -

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Kepala SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S.Pd.,M.Pd Hj. ARLINI ARIFUDDIN,S.Pdi

NIP. 19680516199103 1 013 NIP. 19760218 200801 2 016
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : A.Harliana,S.Pd NIP.198501012009032 020
2. Tempat / Tanggal lahir : Polewali, 01 Januari 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan : Guru pada SDN No.066 Pekkabata
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga: SDN No.066 Pekkabata Kec.Polewali,Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 11 thn Masa kerja tambahan 04 bln Masa kerja
seluruhnya 16 thn 02 Bln
10. Digaji menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp.2.763.300
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Elang No.23 Kel.Pekkabata, Kec.Polewali
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasilan
Nama Suami / Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan Sebulan
Istri tanggungan Perkawinan
(umur)

- - - - - -

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Kepala SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S.Pd.,M.Pd A.HARLIANA,S.Pd,SD
NIP. 19680516 199103 1 013 NIP. 19850101 200903 2 020

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAHAN KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : ROHANA,S.Pd.SD NIP. 19700501199405 2 001

2. Tempat / Tanggal lahir : Pekkabata, 05 Mei 1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Jabatan : Guru Kelas
7. Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga : SDN No.066 Pekkabata
9. Masa Kerja Golongan : 22 Th.07 Bln Masa Kerja Tambahan : 05 Th
10. Digaji menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp 4.151.100,-
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Cendrawasih Kelurahan Pekkabata Kecamatan POLEWALI
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
b. dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasilan
Nama Suami / Istri Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan Sebulan
tanggungan Perkawinan
(umur)

1. MUSA 31-12-1968 10-07-1995 Wiraswasta - -

e. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
f. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Ka. SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S,Pd,M.Pd ROHANA,S.Pd,SD
NIP. 19680516 199103 1 013 NIP. 19700501199405 2 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAHAN KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : SURIANI,S.Pd NIP. 19700731200604 2 006

2. Tempat / Tanggal lahir : Jalang, 31 Juli 1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Jabatan : Guru Kelas
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I, III/d
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga : SDN No.066 Pekkabata
9. Masa Kerja Golongan : 20 Th.04 Bulan, masa kerja tambahan : 02 Thn 03 Bln
10. Digaji menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp 4.151.100,-
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. H.A.Depu Gang 2001 Kel.Lantora Kec.Polewali
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
b. dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasilan
Nama Suami / Istri Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan Sebulan
tanggungan Perkawinan
(umur)

1. GUNAWAN,S,Sos 00-00--1961 29 Mei 2011 Pensiunan 3.840.000 -

e. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
f. Jumlah anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Polewali, 11 Januari 2021

Mengetahui: Yang menerangkan,
Ka. SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S,Pd,M.Pd SURIANI,S.Pd
NIP. 19680516 199103 1 013 NIP. 19700731200604 2 006
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : Hj.NURMIATI, S.Pd.SD NIP.19681024 199304 2 001
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Agama : Islam
4. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
5. Jabatan : Guru pada SDN No.066 Pekkabata
6. Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
7. Pada Instansi,Dep./Lembaga: SDN No.066 Pekkabata Kec.Polewali,Polewali Mandar
8. Masa Kerja Golongan : 24 thn Masa kerja tambahan 00 bln Masa kerja
seluruhnya 29 thn 10 Bln
9. Digaji menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp. 4.281.800,-
10. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Kemakmuran Kel.Wattang Kec.Polewali
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Penghasilan
Keterangan
Tanggal Pekerjaan Sebulan
Nama Suami /
No
Istri tanggungan
Kelahiran
Perkawinan
(umur)

1. A.Muhtardin Atjo 20-11-1996 16/08/1988 Wiraswasta 3.500.000 -

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Kepala SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S.Pd.,M.Pd Hj.NURMIATI, S.Pd.SD

NIP. 19680516 199103 1 013 NIP. 19681024 199304 2 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : Humaerah,S.Pd NIP.19820503200301 2 003
2. Tempat / Tanggal lahir : Ujung Pandang, 05 Maret 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan : Guru pada SDN No.066 Pekkabata
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga: SDN No.066 Pekkabata Kec.Polewali,Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 15 thn 00 bln Masa kerja tambahan 02 thn 01 bln Masa kerja
seluruhnya 22 thn 01 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp. 3.628.100
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. A.Depu Kel. Takatidung, Kec.Polewali
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasilan
Nama Suami / Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan Sebulan
Istri tanggungan Perkawinan
(umur)

Arbiansyah 03/5/1977 24/6/2006 TNI 3.500.000 -

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Kepala SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S.Pd.,M.Pd HUMAERAH,S.Pd
NIP. 196805161991031 013 NIP. 19820503200312 2 003

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : Syamsukriadi Tappawali,S.Pdi NIP.19770507200312 1 010
2. Tempat / Tanggal lahir : Polewali, 07 Mei 1977
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan : Guru pada SDN No.066 Pekkabata
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga: SDN No.066 Pekkabata Kec.Polewali,Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 15 thn 00 bln Masa kerja tambahan 02 thn 01 bln Masa kerja
seluruhnya 21 thn 01 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 16 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp. 3.628.100
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. KH.Agussalim Kel.Madatte, Kec.Polewali
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
d. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
e. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasilan
Nama Suami / Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan Sebulan
Istri tanggungan Perkawinan
(umur)

ST.Hadija Palla 27-12-1981 07-02-1998 Wiraswasta - -

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Kepala SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S.Pd.,M.Pd SYAMSUKRIADI TAPPAWALI,S.Pdi

NIP. 19680516199103 1 013 NIP. 19770507 200312 1 010

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : Hj.Jasmani Rahman,S.Pd,SD NIP.19640601198306 2 003
2. Tempat / Tanggal lahir : Tinambung, 01 Juni 1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan : Guru pada SDN No.066 Pekkabata
7. Pangkat / Golongan : Pembina TK.I IV/b
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga: SDN No.066 Pekkabata Kec.Polewali,Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 33 thn Masa kerja tambahan 07 bln Masa kerja
seluruhnya 38 thn 07 Bln
10. Digaji menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp. 5.211.500.-
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl.A.Depu (Depan SMA 1 Polewali ) Kel.Pekkabata, Kec.Polewali
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
d. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
e. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasilan
Nama Suami / Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan Sebulan
Istri tanggungan Perkawinan
(umur)

1. Bakri 29-09-1960 08-02-1986 Pensiunan - -

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Kepala SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S.Pd.,M.Pd Hj.JASMANI RAHMAN,S.Pd,SD.

NIP. 19531106 197701 2 002 NIP. 19640601 198306 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : Rubaiya,S.Pd,SD NIP.19651231199001 2 016
2. Tempat / Tanggal lahir : Tinambung 31 Desember 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan : Guru pada SDN No.066 Pekkabata
7. Pangkat / Golongan : Pembina TK.I IV/b
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga: SDN No.066 Pekkabata Kec.Polewali,Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 25 thn 00 bln Masa kerja tambahan 02 thn 00 bln Masa kerja
seluruhnya 32 thn 00 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp.4.384.400
11. Alamat Tempat Tinggal : KH.Wahid Hasyim No.5 Kel.Pekkabata, Kec.Polewali
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasilan
Nama Suami / Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan Sebulan
Istri tanggungan Perkawinan
(umur)

- - - - - -

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Kepala SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S.Pd.,M.Pd RUBAIYA,S.Pd
NIP. 19680516199103 1 013 NIP. 19651231199001 2 016

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : Hj. Asmira,S.Pd.I NIP.196808062007012043
2. Tempat / Tanggal lahir : Majene, 06 Agustus 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan : Guru pada SDN No.066 Pekkabata
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I, III/b
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga: SDN No.066 Pekkabata Kec.Polewali,Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 16 thn Masa kerja tambahan 07 bln Masa kerja
seluruhnya 21 thn 00 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp. 3.345.000
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. BTN Cendrawasih Kel.Pekkabata
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasila
Nama Suami / Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan n Sebulan
Istri tanggungan Perkawinan
(umur)

ABD.RAHMAN 16/05/1967 12/06/1995 PNS 3.800.000 -

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Kepala SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S.Pd.,M.Pd HJ. ASMIRA,S.Pd.I

NIP. 19531106 197701 2 002 NIP. 196808062007012043

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

12. Nama Lengkap / NIP : Satriawaty,S.Pd NIP.19840724200801 2 004
13. Tempat / Tanggal lahir : Polewali, 27 Juli 1984
14. Jenis Kelamin : Perempuan
15. Agama : Islam
16. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
17. Jabatan : Guru pada SDN No.066 Pekkabata
18. Pangkat / Golongan : Penata, III/c
19. Pada Instansi, Dep./Lembaga: SDN No.066 Pekkabata Kec.Polewali,Polewali Mandar
20. Masa Kerja Golongan : 14 thn Masa kerja tambahan 03 bln Masa kerja
seluruhnya 18 thn 00 Bln
21. Digaji menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp. 3.116.500
22. Alamat Tempat Tinggal : Jl. BTN Marwah Kel.Manding
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
d. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
e. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasilan
Nama Suami / Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan Sebulan
Istri tanggungan Perkawinan
(umur)

1 RIDWAN 31/10/1982 03/08/2015 GTT 2.500.000 -

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Kepala SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S.Pd.,M.Pd SATRIAWATY,S.Pd
NIP. 19531106 197701 2 002 NIP. 19840724 200801 2 004
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap / NIP : Nurhani Umar,S.PdI NIP.19681212 199208 2 001
2. Tempat / Tanggal lahir : Pare-Pare, 12 Desember 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan : Guru pada SDN No.066 Pekkabata
7. Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga: SDN No.066 Pekkabata Kec.Polewali,Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 25 thn 00 Bln Masa kerja tambahan 00 Thn 05 bln Masa kerja
seluruhnya 30 thn 05 Bln
10. Digaji menurut : PP No.15Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp.4.281.800,-
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Cendrawasih No.60 Kel.Pekkabata, Kec.Polewali
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
a. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
b. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal Penghasilan
Nama Suami / Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan Sebulan
Istri tanggungan Perkawinan
(umur)

Amri Jamaluddin 12/6/1969 11/11/1991 Wiraswasta - -

d. Mempunyai anak anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

masuk dalam daftar gaji)
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk Daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua pengahasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Polewali, 03 Januari 2022

Mengetahui: Yang menerangkan,
Kepala SDN No.066 Pekkabata

TALIB,S.Pd.,M.Pd NURHANI UMAR,S.PdI

NIP. 19690516199103 1 013 NIP. 19681212 199208 2 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu