SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : REVA ALPIAN, ST NIP. 19900611 201903 1 001

2. Tempat / Tgl. Lahir : Dumai, 06 Juni 1990
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : III/a
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Pengawas Tata Bangunan dan Perumahan
8. Pada Instansi, Dept/lemb : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan
Kawasan Permukiman
9. Masa Kerja Golongan : 01 tahun 10 bulan.
10. Digaji menurut PP No. 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok 80% x Rp : 2.579.400.- = Rp. 2.063.520.-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Baru Gg. Baroqah, Rt/Rw 011/-, Kel. Jaya Mukti, Kec. Dumai
Timur, Kota Dumai, Riau.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
dengan mendapatkan hasil sebesar Rp : -
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp : -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

Ibu Rumah
1. JUNI ARTIKA, ST 05-06-1993 13-04-2018 - -
Tangga

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), anak tiri (at) dan anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), anak tiri (at) dan anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak keseluruhan 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji)
Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui, Selatpanjang, 18 Januari 2021

a.n. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG, PERUMAHAN
DAN KAWASAN PERMUKIMAN Yang Menerangkan,
KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
Sekretaris,

( REVA ALPIAN, ST )
( SAIFUL BAKHRI, ST )
NIP. 19900611 201903 1 001
NIP.19770620 201001 1 015