SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : EKO NURYAWAN, S.Hut NIP : 197803092010011008

2. Tempat Tanggal lahir : Padang, 9 Maret 1978
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ Golongan : Penata, IIIc
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan Struktural : Kasubbid Perencanaan Pembangunan Pekerjaan Umum Penataan Ruang P2RKP
9. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
10. Pada instansi/Dep/Lemb. : Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Kepulauan Mentawai
11. Masa Kerja golongan : 8 Tahun Masa kerja tambahan 00 Bln
12. Digaji menurut : PP. Nomor 30 Tahun 2015 , dengan gaji pokok Rp. 3.172.300,-
13. Alamat/Tempat tinggal : Jl. Raya Tuapejat KM. 4 Kab. Kepulauan Mentawai
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ……………………………………………... sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
No Nama Isteri/ Suami Kelahiran Pekerjaan Sebulan Ket
Perkawinan
(umur)
1 NENI AFRIENTI 09 April 1985 21 November 2010 - -
(33 Tahun)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tidak
termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yamg berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tuapejat, November 2019

Diketahui oleh, Yang bersangkutan,
Kepala Bappeda

NASLINDO SIRAIT, SE, MM EKO NURYAWAN, S.Hut

NIP. 197705032005011007 NIP. 197803092010011008
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai tanggungan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Tidak mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
1. Beasiswa/ Tanggal 1. Diangkat
Status Anak darma siswa meninggalny menurut:
(ak)/ Tanggal Belum/ Bersekolah/ 2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu a/diceraikann a Putusan
No. Nama (at)/ Lahir Pernah Kuliah Pada ya ayah/ Ibu Pengadilan
Urut (aa) Kawin 2) Negeri
1) b Hukum adopsi
bagi
keturunan
Tionghoa

1 MYIESHA AKILA ak 26 AGUSTUS 2011 Belum - - EKO NURYAWAN NENI AFRIENTI - -

NURYAWAN Kawin

2 ABID BUKHARI NURYAWAN ak 18 JUNI 2015 Belum - - EKO NURYAWAN NENI AFRIENTI - -
Kawin

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tapi tidak masuk dalam daftar gaji
Tidak mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
3. Beasiswa/ Tanggal 1. Diangkat menurut :
Status Anak (ak)/ darma siswa meningg a Putusan Pengadilan
(at)/ Tanggal Belum/ Pernah Bersekolah/ 4. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu alnya/ Negeri
No. Nama (aa) Lahir Kawin Kuliah Pada diceraika b Hukum adopsi bagi
Urut 1) nnya keturunan Tionghoa
ayah/ Ibu
2)
. - - - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan

2. Hanya diisi jika anak anda dilahirkan dari Isteri/ Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan