SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : dr. ISTIQOMAH ARTHA NIP. 199508312022032021

2 Tempat/ Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Agama
5 Kebangsaan
6 Pangkat/ Golongan
7 Jabatan Strukturil/ Fungsionil
8 Pada Instansi, Dep./ Lembaga
9 Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Tambahan
Masa Kerja Seluruhnya
10 Digaji Menurut
11 Alamat Tempat Tinggal
: Tulang Bawang Barat, 31-08-1995
: Wanita
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk. I / III / b
: Ahli Pertama - Dokter
: Puskesmas Indraloka Jaya
: 01 Tahun 02 Bulan
: 0 Tahun 0 Bulan
: 01 Tahun 02 Bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019 Dengan Gaji Pokok Rp.2.688.500
: Panaragan Jaya, RT/RW 002/002, Kec. Tulang Bawang Tengah
Kab. Tulang Bawang Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.. ……………………………………………………………………………………
b. mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda Rp. …………………………………………………………………………………………
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Istri/ Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
( Umur )

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

1. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan , belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan , tetapi tidak masuk daftar
gaji
e. Jumlah anak seluruhnya :…….

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Panaragan , 23 Juni 2023

Kepala Puskesmas Indraloka Jaya Yang Menerangkan,

DANU WIBOWO, A.md.Kep dr. ISTIQOMAH ARTHA

NIP.19810626 200312 1 002 NIP. 199508312022032021
 DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan , belum mempunyai Penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

anak Tidak Mendapat 1 Diangkat menurut :
Tanggal Belum/ Tanggal
No. (ak)/ Bersekolah/ 1. Bea Siswa/ a. Putusan pengadilan
Nama Pernah meninggalnya/
Urut (at)/ Kuliah Pada darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Negeri
Lahir Kawin diceraikannya
(aa)/ 2. Ikatan Dinas b. Hukum Adopsi bagi
ayah/ ibu 2)
1 keturunan Tionghoa
Siti Kuntari
-

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

Status
anak Tidak Mendapat
Tanggal Belum/
No. (ak)/ Bersekolah/ 1. Bea Siswa/
Nama Pernah KETERANGAN
Urut (at)/ Kuliah Pada darma siswa
Lahir Kawin
(aa)/ 2. Ikatan Dinas
1

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.