SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah in :

1 Nama Lengkap : Lilis Novia Magdalena Siregar, A.Md.KL NIP. 199711222022032009

2 Tempat/ Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Agama
5 Kebangsaan
6 Pangkat/ Golongan
7 Jabatan Strukturil/ Fungsionil
8 Pada Instansi, Dep./ Lembaga
9 Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Pinjaman
Masa Kerja Tambahan
Masa Kerja Seluruhnya
10 Digaji Menurut
11 Alamat Tempat Tinggal
: Panjang, 22 November 1997
: Perempuan
: Kristen Protestan
: Indonesia
: II / c
: Pelaksana / Terampil - Sanitarian
: Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat
: 04 Tahun 02 Bulan
: 03 Tahun Bulan
: Tahun Bulan
: Tahun Bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.301.800
: Kp. Karang Jaya, Kelurahan Karang Maritim, Kec. Panjang
Kota Bandar Lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.. ……………………………………………………………………………………
b. mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda Rp. …………………………………………………………………………………………
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Istri/ Suami
No Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Sebulan Keterangan
Tanggungan Perkawinan
( Umur )

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

1. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan , belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan , tetapi tidak masuk daftar gaji

e. Jumlah anak seluruhnya :…….

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Panaragan , 24 Juli 2023

Ka. UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Yang Menerangkan,
Indraloka Jaya

DANU WIBOWO, A.Md.Kep LILIS NOVIA MAGDALENA SIREGAR, A.Md.KL

NIP.19810626 200312 1 002 NIP.19971122 202203 2 009
 DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan , belum mempunyai Penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

anak Tidak Mendapat 1 Diangkat menurut :
Belum/ Tanggal
No. (ak)/ Tanggal Bersekolah/ 1. Bea Siswa/ a. Putusan pengadilan
Nama Pernah meninggalnya/
Urut (at)/ Lahir Kuliah Pada darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Negeri
Kawin diceraikannya
(aa)/ 2. Ikatan Dinas ayah/ ibu 2) b. Hukum Adopsi bagi
1 keturunan Tionghoa
Siti Kuntari
-

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

Status
anak Tidak Mendapat
Belum/
No. (ak)/ Tanggal Bersekolah/ 1. Bea Siswa/
Nama Pernah KETERANGAN
Urut (at)/ Lahir Kuliah Pada darma siswa
Kawin
(aa)/ 2. Ikatan Dinas
1

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.