SURAT KETERANGAN Tanggungan Anak yang telah melebihi

umur 21 th, dan masih sekolah/kuliah,

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN harap dapat melampirkan surat

TUNJANGAN KELUARGA keterangan sekolah/kuliah

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Evi Susilawati NIP. 19800101 200701 2 031

2. Tempat / tanggal lahir : Lampung Barat, 01 – 01 - 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II.D
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Dinas Kesehatan
8. Pada Instansi. Dep./ Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
9. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 03 Bulan masa kerja tambahan : -
Masa kerja seluruhnya : 16 Tahun 11 Bulan
10. Digaji menurut : PP No 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok Rp. 2.889.800,-
Mulai :
11. Alamat / tempat tinggal : Pajar Bulan, Gunung Sugih

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.

b. Mempunyai Pensiun / pensiun janda Rp.
c. Kawin sah dengan :

Nama Isteri / Suami Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(Umur)

1 Syahmin 20-10-1979 14 Juli 2006 Wiraswasta 2.000.000,- ditanggung

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,

Gunung Sugih, 31 Desember 2019

Kepala Yang Menerangkan

( ) ( Evi Susilawati )

NIP. NIP. 19800101 200701 2 031

 DAFTAR ANAK - ANAK
I . ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam gaji.
Status Tidak Mendapat Lahir Dari Perkawinan Diangkat Menurut :
No. Anak Belum / : Tanggal a. Putusan Pengadilan
Tanggal Bersekolah /
Uru Nama (ak) / Pernah 1. Beasiswa / Meninggalnya / Negeri
Lahir Kuliah Pada Nama Ayah Nama Ibu
t (at) / Kawin Darmasiswa Diceraikannya b. Hukum Adopsi Bagi
(aa) / 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu Keturunan Tionghoa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Syaskia Aprilia Ananta Ak 30-04-2007 - Sekolah Syahmin Evi Susilawati

2 Syara Fana Anisa Ak 21-11-2012 Sekolah Syahmin Evi Susilawati
-

II . ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status
Tidak Mendapat :
Anak
Tanggal Belum / Bersekolah / 1. Beasiswa / Bekerja Atau Tidak
No. Urut Nama (ak) / Keterangan
Lahir Pernah Kawin Kuliah Pada Darmasiswa Bekerja
(at) /
2. Ikatan Dinas
(aa) /

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Syacerine Nabila Ayudia Ak 09-08-2015 sekolah

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan