SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YUSPINCE TEMPONGPUNDALE NIP. 19790701 202221 2 003

2. Tempat / Tgl. Lahir : Kepulauan Sangihe, 01 Juli 1979
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Kristen
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS) / PPPK
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
7. Pangkat / Golongan : Ahli Pertama / IX
8. Pada Instansi, Dep. / Lemb. : SDN Balane
9. Masa Kerja golongan : 2 Tahun/ 2 Bulan
10. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500
11. Alamat / Tempat tinggal : Kampung Mawira, Kec. Manganitu Selatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :...................................................................................................
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .........................................................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ….......................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................................
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No. Nama Suami
masuk /tidak masuk Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umur) sebulan

17 JULI 1983
1. CHRISTIAN LAKADA 08-02-2024 PETANI 500.000
(40) THN

d. Jumlah anak seluruhnya : ....... Orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

TAHUNA, 28 FEBRUARI 2024

MENGETAHUI/MENGESAHKAN,
KEPALA SEKOLAH YANG MENERANGKAN

ARISTANTJE MURIS, S.Pd YUSPINCE TEMPONGPUNDALE, S.Pd

NIP. 19720418 200312 1 001 NIP. 19790701 202221 2 003
 DAFTAR ANAK–ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
Mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Anak Tanggal Belum/ Bersekolah/ mendapat : Tanggal 1) diangkat menurut :
No. (ak) / Lahir pernah Kuliah pada 1. beasiswa/ Meninggalnya a. Putusan pengadilan
Urut NAMA (at) / kawin darmasiswa Nama ayah Nama ibu ibu negeri
(aa) 2. ikatan b. Hukum adopsi
dinas

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi
Tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Mendapat :
No. Anak Tanggal Belum/ Bersekolah/ 1. beasiswa/ Bekerja atau
Urut NAMA (ak) / Lahir pernah Kuliah pada darmasiswa Tidak bekerja KETERANGAN
(at) / kawin 2. ikatan dinas
(aa)

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 DAFTAR ANAK–ANAK

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
Mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Status Tidakmendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Anak Tanggal Belum/ Bersekolah/ 1. beasiswa/ Tanggal 1) diangkat menurut :
No. (ak) / Lahir pernah Kuliah pada darmasiswa Meninggalnya c. Putusan pengadilan
Urut NAMA (at) / kawin 2. ikatan dinas Nama ayah Nama ibu ibu negeri
(aa) d. Hukum adopsi

111.
1.1.
1.1

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi
Tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Mendapat :
No. Anak Tanggal Belum/ Bersekolah/ 1. beasiswa/ Bekerja atau
Urut NAMA (ak) / Lahir pernah Kuliah pada darmasiswa Tidak bekerja KETERANGAN
(at) / kawin 2. ikatan dinas
(aa)

1) Supaya dilampirkan Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan