SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SEVEN HARTATI LAOLI,A.Md.Kep

:
2. Tempat Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 29 September 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol/Status Kepegawaian : Penata muda/IIc/CPNS
7. Jabatan Fungsional/Jenis Kepegawaian :Perawat
8. Pada Instansi, Dep/Lemb : Puskesmas rawat inap Sirombu Kab. Nias Barat
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun / 00 Bulan
Masa Kerja seluruhnya 00 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Menurut : Peraturan Pemerintah No 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok
Rp. 2,579,400 x 80% = Rp. 2,063,520.-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Tuhemberua Ulu kec.Gunungsitoli
Kota.Gunungsitoli

Menerangkan Dengan sesungguhnya Bahwa Saya :

a. Disamping jabatan tersebut diatas, bekerja sebagai : - dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp -sebulan
b. Mempunyai pensiun janda Rp.-Sebulan
c. Kawin sah dengan

Tanggal Tanggal
Nama Penghasilan
No kelahiran Perkawina Pekerjaan Keterangan
tanggungan sebulan Rp
(Umur) n
 -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah kiri ini :

e. Anak Kandung (ak) anak tiri (at) dan anak angkat (aa) yang masih belum menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
f. Anak Kandung (ak) anak Tiri (at) dan anak angkat (aa) yang masih belum menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
g. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang (yang masih tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak-hak saya.
Lahomi, Februari 2021
Mengetahui, Yang bersangkutan,
Kepala BPKPAD
Kabupaten Nias Barat,

SABAELI GULO, S.IP.,MM SEVEN HARTATI LAOLI

NIP. 19610709 198012 1 001
DAFTAR ANAK-ANAK
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN, BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN
MASUK DALAM DAFTAR GAJI
Tidak
(1) Di angkat
mendapat
Status anak menurut a.Putusan
No Belum/pernah Bersekolah/kuliah 1.Bea Tanggal
Nama (ak) (at) (aa) Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu Pengadilan b.
Urut kawin pada siswa/darma meninggalnya
(1) Hukum adopsi bagi
wanita 2.
keturunan tionghoa
Ikatan Dinas
 - - -
1

- - -
2

III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN, TETAP TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
Status anak Tidak mendapat
No Belum/pernah Bersekolah/kuliah Bekerja atau
Nama (ak) (at) (aa) Tanggal Lahir 1.Bea siswa/darma wanita Keterangan
Urut kawin pada tidak bekerja
(1) 2. Ikatan Dinas

-
3

1* Supaya di lampirkan salinan surat keputusan surat pengadilan yang telah disahkan
2* Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.