SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DULLES SIMANJUNTAK, S.Pd
NIP. 19890206 201903 1 002
2. Tempat/tgl. lahir : Tapanuli Utara/06 Februari 1989
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. A g a m a : Kristen
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/status kepegawaian : Penata Muda (III/a) / Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Fungsional/jenis kepegawaian : Guru IPS SMP
8. Pada Instansi, Dep. /Lemb. : SMP Negeri 3 Ma’u
9. Masa kerja golongan : 01 Th 06 Bln, Masa kerja tambahan 00 Th 00 Bln
Masa kerja seluruhnya 01 Th 06 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 15 Thn 2019 dengan gaji pokok x Rp 2.579.400,-
TMT 01 Maret 2020
11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Fune No. 40 Desa Luaha Laraga, Gunungsitoli Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………--……………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar, Rp ……………--………………………...sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ……………--….……………………..sebulan
c. kawin sah dengan :

Tanggal
Penghasilan
No Nama istri tanggungan Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan sebulan
(umur)
15-08-1994 18 Juli
1 Indah Hartaty Tamba, S.Pd CPNS 2.063.520 -
(26 Tahun) 2020

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), Dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya -- (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sihare’o III, Agustus 2020

Mengetahui :
Plt. SMP Negeri 3 Ma’u Yang Bersangkutan :

ANSELMUS GULO, S.Pd DULLES SIMANJUNTAK, S.Pd

Penata Muda NIP. 19890206 201903 1 002
NIP. 19901013 201903 1 005
 DAF TAR ANA K–ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan
sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

Tanggal
Tidak mendapat Meninggalnya (1) diangkat menurut :
Status anak Belum
No. Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ / a. putusan pengadilan
Nama (ak) (at) (aa) Pernah Nama ayah Nama ibu
Urut Lahir Kuliah pada darmasiswa diceraikannya b. hukum adopsi bagi
(1) kawin
2. ikatan dinas ayah / ibu keturunan Tionghoa
(2)

- - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Tidak mendapat
No Status anak Belum Bekerja atau
Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/darma
Nama (ak) (at) (aa) Pernah Keterangan
urut Lahir Kuliah pada siswa tidak bekerja
kawin
2. ikatan dinas

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.