SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( SKUM PTK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : NANANG RUYANI, S.Pd.I. NIP. 198511272019031002
2. Tempat, Tgl. Lahir : Cianjur, 27-11-1985
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Aga ma : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : III/a / Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Pelaksana / Calon Guru Agama Islam Ahli Pertama
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : SDN Cirende, Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta
9. Masa Kerja Golongan : 0 Th 0 Bl Masa kerja tambahan, 0 Th 0 Bl Masa kerja keseluruhan
10. Digaji menurut / Gaji Pokok PP. No 15 Thn. 2019 Gaji Pokok Rp. 2.579.400 x 80% =
:
Rp. 2.063.520 TMT 01-04-2019
11. Alamat tempat tinggal : Kp. Majalaya Rt. 09 Rw. 03 Ds. Majalaya Kec. Cikalongkulon Kab.
Cianjur 43291
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ...................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar, Rp. ................................... Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ................................... Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
Nama Istri atau Penghasilan
No. Lahir Pekerjaan Keterangan
Suami tanggungan Perkawinan sebulan
( Umur )
1. EKA ATMAWATI 23-12-1989 05-06-2011 IRT -
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :
I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tangungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu,
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang–undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui, Purwakarta, 04-04-2019
Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

SAAM HERDIANA, S.Ag. NANANG RUYANI, S.Pd.I.

NIP. 197009062007011008 NIP. 198511272019031002
*) Coret yang tidak Perlu
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. Anak Kandung (AK)Anak Tiri AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri masuk Daftar Gaji.
Status Lahir dari perkawinan Keterangan
Anak Tidak mendapat
Pernah Bersekolah Tanggal Diangkat menurut
No. (AK) 1. Bea Siswa/
NAMA Tanggal Lahir Atau belum Atau meningggal a. Putus Pengadilan
Urut (AT) darma siswa Nama Ayah Nama Ibu
Kawin Kuliah pada atau diceraikan b. Hukum Adat bagi
(AA) 2. Ikatan Dinas
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa
(l)

NANANG EKA
1. NAYLA AULIYA ZAHRA AK 19-04-2012 BELUM SEKOLAH TIDAK - -
RUYANI ATMAWATI

II. Anak Kandung (AK)Anak Tiri AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
Status
Anak 1. Mendapat
Pernah Bersekolah
No. (AK) Tanggal BeaSiswa/ Darma Bekerja atau
NAMA Atau belum Atau Keterangan
Urut (AT) Lahir Siswa tidak
Kawin Kuliah pada
(AA) 2. Ikatan Dinas
(l)

1. Supaya disampaikan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau cerai.