SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

______________________________________________________________________________

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ns.Iksir Jauhari,S.Kep NIP. 19810912 200604 2 009

Tempat / Tgl Lahir : Padang / 12 September 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Strukturil :-
Jenis Kepegawaian : Otonom
Pada Instansi.Dept.Lemb : Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan Masa Kerja tambahan 00 Tahun 03 Bulan
Masa kerja seluruhmya 08 Tahun 03 Bulan
Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.3.043.600,-
Alamat / Tempat Tinggal : Komplek Puskesmas Tanjung Pati Kabupaten Lima Puluh Kota

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……..-………….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp …………….-……….sebulan
b. Mempunyai pensiunan : pensiunan janda Rp ……………..-……….sebulan
c. Kawin sah dengan : DARWIN MIZA
Tanggal
No Nama Isteri/Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Penghasilan Ket
Tanggungan ( umur ) Sebulan

1 Darwin Miza 39 Tahun Kawin POLRI

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini,yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan,tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ….2…..( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui :
Tanjung Pati, 28 Juni 2019 Tanjung Pati, 28 Juni 2019
Kepala Puskesmas Tanjung Pati Yang Menerangkan
Kecamatan Harau Lima Puluh Kota

=dr.RATMI= =Ns.Iksir Jauhari,S.Kep=

NIP. 19701017 201001 2 001 NIP. 19810912 200604 2 009
 DAFTAR ANAK-ANAK
I.Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Lahir Dari Perkawinan Keterangan
Status Diangkat menurut
No Nama Anak Tanggal Lahir Belum/Pernah Bersekolah/ Tidak Mendapat Tanggal a. Putusan
Urut (AK) Kawin Kuliah Pada 1. Beasiswa Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya/ Pengadilan
(AT) darmasiswa Diceraikannya Negeri
(AA) 2. Ikatan dinas Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi
Bagi Keturunan
Tioghoa

1. Ray Fadly Hadi AK 26 Juni 2003 Belum Kawin SMA - Darwin Miza Iksir Jauhari - -

2. Rivaldi Dwi Putra AK 30 April 2005 Belum Kawin SMP - Darwin Miza Iksir Jauhari - -

II.Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat

Anak 1. Beasiswa
No Nama (AK) Tanggal Lahir Belum/Pernah Bersekolah/ darmasiswa Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut (AT) Kawin Kuliah Pada 2. Ikatan dinas
(AA)

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.p