SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama Lengkap : Cut Ristina Olvia,S.Tr.Keb
2.NIP : 19840131 200904 2003
3.Tempat/ Tanggal Lahir : 31 Januari 1984
4.Jenis Kelamin : Perempuan
5.Agama/ Kebangsaan : Islam/ Indonesia
6.Pangkat/ Gol. Ruang : Penata/ III c
7.Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan ahli muda
8.Pada Instansi / Departemen / Lembaga : UPTD Puskesmas Langsa Kota
Dinas Kesehatan Kota Langsa
9.Masa Kerja Golongan : tahun bulan
10.Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009 : Rp. 3.272.200
11.Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. –
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda / Duda sebesar : Rp. –
c. Kawin syah dengan :
Nama
Tanggal Tanggal Penghasilan
No Pekerjaan Ket
Isteri/Suami Kelahiran Perkawinan Sebulan
Tanggungan

1 Syafrijal '01-07-1980 '16-09-2023 Wiraswasta 'Rp. 3.000.000,-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta
baginya tidak diminta tunjan-gan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai
Daerah Otonom.

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

III.Jumlah anak seluruhnya: 6 (enam) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu
dengan keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.

Langsa,
Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota Yang menerangkan

Vivi Handayani, SKM, M.Kes Cut Ristina Olvia, SST

Pembina/ NIP. 19810820 200604 2 010 NIP. 19840131 200904 2 003

BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG MASUK DALAM DAFTAR

GAJI

Keterangan
Mendapat Diangkat
Status Menurut
AK Kawin/
Bersekolah/ Tanggal
1. Lahir Dari A.
No. Tanggal Meninggal/
Nama AT Beasiswa Perkawinan Putusan
Urut Lahir Kuliah Diceraikan
Belum Nama Pengnegara
Pada Ayah/Ibu
Pernah
AA 2. Ikatan
Dinas B. Hukum
Adopsi

Ayah Ibu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.

2.

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH
MENJADI TANGGUNGAN,
TETAPI TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR GAJI

Keterangan
Mendapat Diangkat
Status Menurut
AK Kawin/
Bersekolah/ Tanggal
1. Lahir Dari A.
No. Tanggal Meninggal/
Nama AT Beasiswa Perkawinan Putusan
Urut Lahir Kuliah Diceraikan
Belum Nama Pengnegara
Pada Ayah/Ibu
Pernah
AA 2. Ikatan
Dinas B. Hukum
Adopsi

Ayah Ibu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.

2.

3.

4.