SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / NIP : Reffli Rulita, A.md.AFM
2. Tempat / Tanggal Lahir : Indragiri Hulu / 20 Juli 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Asisten Apoteker Terampil
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD Kesehatan Puskesmas Inuman
9. Masa kerja Golongan : 4 Tahun 2 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 2 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 4 Tahun 4 Bulan
Dengan Gaji Pokok sebesar : Rp.2.301.800,-
10. Digaji Menurut : Petikan Keputusan Bupati Kuantan Singingi
aNomor. SK.821.12/BKPP-02/85
11. Alamat / Tempat tinggal : Dusun Ceberlin pulau godang RT/RW 004/003

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai: -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp : - sebulan
b. Mempunyai pension (Pensiun Janda / Duda) Rp : - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
No
Anak Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
Honorer
10 September Puskesmas/ S1 +
1. Dede Ariadi 17 Juni 1992 Suami
2020 Profesi
Keperawatan
2.

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji),
i. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,
sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
ii. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik saya.

Inuman, 14 Juli 2020

Mengetahui :
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Inuman Yang Menerangkan

MUSTOPA, Amd.Kep MOH. SYAHRIL. AS, A.Md.Kep

NIP. 19660609 198902 1 003 NIP. 19880331 201903 1 002

Catatan : AK : Anak Kandung

AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 DAFTAR ANAK

1. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan belum masuk dalam daftar gaji :
No Nama Status Tanggal Lahir Belum / Bersekolah / Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan diangkat
Anak Pernah Kuliah pada mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal menurut keputusan
(AK) Kawin 1. Beasiswa Meninggal / Pengadilan Negeri
(AT) 2. Darma Siswa diceraikan Hukum adopsi bagi
(AA) 3. Ikatan Dinas Ayah /Ibu keturunan Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 - -

2. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji :
No Nama Status Anak Tanggal Lahir Belum / Pernah Bersekolah / Tidak mendapat : Bekerja atau Tidak Bekerja Keterangan
(AK) Kawin Kuliah pada 4. Beasiswa
(AT) 5. Darma Siswa
(AA) 6. Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan :
1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.