SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

1. Nama Lengkap : RIA NOVALINA, S.Kep

2. NIP / No. Karpeg : 198511212009042001
3. Tempat / Tgl Lahir : KARANG KEMIRI, 21 NOVEMBER 1985
4. Jenis Kelamin : PREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA TINGKAT 1/ III b
8. Jabatan Struktural / Fungsional : FUNGSIONAL
9. Pada Instansi Dep / Lembaga : RSUD OKU TIMUR
10. Masa Kerja Golongan :
11. Alamat / Tempat Tinggal : KARANG KEMIRI

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ...........................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................... Sebulan
Mempunyai pensiun / pensiun janda / duda Rp. ........................... Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasila
Nama Istri / Suami
No Kelahiran Pekerjaan n Ket
Tanggungan Perkawinan
( Umur ) Sebulan

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini, Yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( DUA ) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu), berdasarkan Undang-undang yang berlaku, saya bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

OKU TIMUR, Januari 2023

Mengetahui, Yang Menerangkan
Atasan Langsung

dr. Sugihartono, M. Sc RIA NOVALINA

NIP. 197606302005011003 NIP.198511212009042001
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan yang termasuk dalam daftar gaji.
Statu LAHIR DARI PERKAWINAN
1) Diangkat Menurut :
s Mendapat :
Belum / Tanggal a. Putusan Pengadilan
Anak 1. Bea Siswa
No Nama Tanggal Lahir Pernah Meninggalnya/ Negeri
(AK)/ /darma iswa Nama Ayah Nama Ibu
Kawin Diceraikannya b. Hukum Adopsibagi
(AT)/ 2. Ikatan Dinas
Ayah/ibu )2
keturunan Tionghoa
(AA)1)

SATRIA PUTRA BELUM

4 JUNI 2009
1 PRATAMA AK KAWIN
25 AGUSTUS SULISTIONO RIA NOVALINA
2 MUSDALIFAH CLAUDIA AK BELUM
2012
SAPUTRI KAWIN

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

Status
Mendapat :
Anak Belum / 1) Diangkat Menurut :
1. Bea Siswa
No Nama (AK)/ Tanggal Lahir Pernah Bekarja / Tidak Bekerja 1. Putusan Pengadilan Negeri
/darma iswa
(AT)/ Kawin 2. Hukum Adopsibagi keturunan Tionghoa
2. Ikatan Dinas
(AA)1)

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan