SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : NIP.

2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/Golongan/status
Kepegawaian : III/a, CPNSD Kab. BOLSEL
7. Jabatan Struktural/jenis
Kepegawaian :
8. Pada Instansi Dep./Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : Masa kerja tambahan 00 Thn 00 Bln
Masa kerja seluruhnya 00 Thn 00 Bln
10.Digaji menurut : PP Nomor: 15 Tahun 2019 dengan
Gaji Pokok sebesar 80% x Rp 3.021.300,- = Rp. 2.150.800,-
11.Alamat/tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………….………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………………………….. Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan ………………………..

Tanggal
No Nama Istri/suami Penghasilan
Kelahiran Pekerjaan Keterangan
. tanggungan Perkawinan sebulan
( Umur )
1 2 3 4 5 6 7

1.

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu :

a. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (at) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
b. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (at) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tenyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Bolaang Uki,
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN Yang Menerangkan,

ARSALAN MAKALALAG, S.Pd.

PEMBINA SHANDY P. LAMATO, S.Kom
NIP. 19701102 199303 1 003 NIP.19830520 200902 1 003
 DAFTAR ANAK–ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN

2) diangkat
Status menurut
No. Nama anak Tanggal Belum Bersekolah / Tidak Nama Ayah Nama Ibu Tanggal a. putusan
urut (ak) lahir pernah Kuliah pada mendapat meninggalnya pengadilan
(at) kawin 1. Beasiswa / / b. hukum adopsi
(aa) darmasiswa diceraikannya bagi
(1) 2. Ikatan ayah/ibu keturunan
dinas (1) tionghoa

1.

2.

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
anak
Belum
No. (ak) Tanggal Bersekolah / Kuliah
Nama pernah Bekerja atau tidak Keterangan
urut (at) lahir pada
kawin
(aa)
(1)

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.