SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : INDERA HALIM PANSURI Nip. 19720101 200701 1 067
2. Tempat/Tgl.Lahir : Lawe Sumur, 01 Januari 1972
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Pengatur Muda ( II/b ) / PNS
7. Jabatan/Struktur/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Staf Camat Deleng Pokhkisen
8. Pada Instansi, Departemen / Lembaga : Staf di Kantor Camat Deleng Pokhkisen
9. Masa Kerja Golongan : 17 Thn 07 Bln Tambahan 00 Thn 00 Bln
10. Digaji Menurut : PP.No. 25 Tahun 2010 dengan Gaji Pokok
Rp 2.325.700,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Lawe Sumur Sepakat Kec.Lawe Sumur
Kab. Aceh Tenggara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. : -
b. Mempunyai Pensiunan / Pensiunan Janda : Rp. : -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket
Tanggungan Sebulan
(Umur)

1 MAWARNI 11-10-1986 10-05-2006 Ibu Rumah -

(27 Tahun) Tangga

d. nyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

1. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyataMempu tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui : Kutacane, 17 September 2013

Camat Deleng Pokhisen Yang Menerangkan

AHMAD YANI,SH, MM INDERA HALIM PANSURI

NIP. 19710725 199903 1 003 NIP. 196720101 200701 1 067
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG ( ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN

Status Tidak mendapat KETERANGAN
Anak 1.Beasiswa Tanggal 1)Diangkat menurut
Belum
Nomor (ak) Bersekolah/ Darma Siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
Nama Tanggal Lahir Pernah
Urut (at) Kuliah 2.Ikatan Dinas diceraikan Negeri
Kawin
(aa) Ayah Ibu b. Belum Adopsi bagi
1) 2) Keturunan Tionghoa

1 Ayu Lia Tirta Yanika Ak 05-04-2009 Blm PAUD Indera Halim Mawarni - -
Kawin Pansuri

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at),dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam datar gaji.

Status Tidak Mendapat

Anak 1.Beasiswa
Nomor (ak) Belum Pernah Bersekolah/ Darma Siswa
Urut
Nama
(at)
Tanggal Lahir
Kawin Kuliah 2.Ikatan Dinas Keterangan
(aa)
1)

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan