K

u
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
t
PENGULU / GEUCIK KANE LOT
a
Jln. Kane Lot No. Telp (0629) Kode Pos : 24652c

SURAT KETERANGAN
Nomor : / STR / D-KL /AGR / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JINTAR SIMANJUNTAK

Pekerjaan : Pengulu / Kepala Desa

Alamat : Desa Kane Lot Kec. Deleng Pokhkisen Kab. Agara

Menyatakan bahwa benar saudara Lediana telah memberikan Hak Kuasa sepenuhnya Kepada :

Nama : PANCE

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Desa Salang Harianja Kec. Deleng Pokhkisen Kab. Agara

Sebuah kendaraan motor alias kereta dengan Perincian data – data kendaraan :

No. Rangka : MH1JB9139DK63767

No. Mesin : JB91E3348628

No. BPKB : 00871342

No. Polisi : BL – 6119 – HG

Tahun : 2013

Demikian Surat Keterangan ini di perbuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga. Apabila terjadi hal – hal yang tidak diinginikan di kemudian hari, dan saya selaku Pemberi
hak kuasa kepada saudara PANCE akan bertanggung jawab dengan ketentuan berlaku. Hanya ini yang
dapat saya sampaikan, semoga Surat Keterangan ini dapat dipergunakan semestinya. Dan atas
kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Kane Lot, 29 Oktober 2015

Pengulu / Geucik Desa Kane Lot

JINTAR