PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS
Jln Raya Lubuk Gadang No.58 Telp. 0755-583407

S U R A T K UASA
No: 030/........./ / /V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pimpinan Puskesmas......................

Memberikan Kuasa kepada :

Nama : Wetra Fauza. SKM. M.Kes

NIP/ : 19800505 2010011 1 037
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I /IIIb

Untuk : Pembayaran pajak

Yang Mana roda 2 (Dua) tersebut adalah kendaraan operasional milik Pemda

Kab.Solok Selatan yang berada di Dinas Kesehatan di Kabupaten Solok Selatan dengan data

Kendaraan .

No Jenis Kendaraan No Pol No Mesin No Rangka

1 Kendaraan Roda BA 4111 YK JFR1E1375115 MH1JFR112GK379722
02
2. Kendaraan Roda BA 2180 Y KD11E1085996 MH1KD111XKK086820
02
Demikianlah surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang Aro, Mei 2021

a/n Pimpinan Puskesmas
Pengurus Barang Puskesmas

Nama
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
NAMA PUSKESMAS
Jln. Raya Lubuk Gadang No. 58 Tlp (0755) 583 407

Lubuk Gadang 12 Januari 2021

Kepada Yth:
Bapak Kepala BPKD
Kab. Solok Selatan
di
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440/ / /I/2021

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Disampaikan kepada Bapak untuk 1 Berkas Sebagai bahan persyaratan

dapat meminjamkan BPKB Kendaraan terlampir, untuk dapat
roda 2 (Dua) dengan BA......Y sebagaimana mestinya :
Puskesmas..................................untuk
keperluan pembayaran pajak. 1. Foto Copy STNK
2.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PIMPINAN

NAMA
NIP.