PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Pangaduan Heubeul No. 48 Telp/Fax. (0261)201811 Kode Pos 45323

SUMEDANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/……......./P.KTP-eL/DKPS/2020

Yang bertandatangan dibawah ini adalah :

Nama : TATANG SETIADI, S.Sos.
NIP : 19660803 198603 1 005
Jabatan : Sekretaris Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Alamat : Jl. Pangaduan Heubeul No. 48 Telp/Fax. (0261)201811 Sumedang.

Menerangkan bahwa :

NIK : 3211220101900017
Nama Lengkap : SUTISNA
Tempat / Tanggal Lahir : SUMEDANG, 01-01-1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DUSUN PEUNTAS
Rt / Rw : 002 / 008
Desa / Kel : NYALINDUNG

Kecamatan : CIMALAKA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : WNI

Penduduk tersebut di atas sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan telah terdata dalam
Database Kependudukan Kabupaten Sumedang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti identitas penduduk, dipergunakan untuk kepentingan Pemilu,
Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain, dan kepada yang
berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

SUMEDANG, 19-10-2020

a.n KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SUMEDANG
Yang Bersangkutan,
SEKRETARIS

SUTISNA

TATANG SETIADI, S.Sos.

NIP. 19660803 198603 1 005
*) Keterangan :
Surat Keterangan ini berdasarkan Surat Kementrian Dalam Negeri Nomor : 471.13/0231/Dukcapil tanggal 29 September
2016 Perihal Format Surat Keterangan Sebagai Pengganti KTP-el.