Surat Keterangan Benar Warga

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Meranti No. 53 Telp. (0552) 21630
TANJUNG SELOR
SURAT KETERANGAN
No. 474/174 /PP-DKPS/IV/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NARNIYATI, SE
NIP : 196501211993032007
Jabatan : Kabid Pendaftaran Kependudukan
Dengan ini menerangkan
Nama : DR. YENNY SOPHIA, SPTHT-KL
Nik : 6404055502710002
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Selor, 15-02-1971
Alamat : JL. S. Parman RT. 10 Tanjung Selor Hulu
Kec. Tanjung Selor
Bahwa yang bersangkutan pada Tahun 1998 untuk menjadi peserta Asuransi, dan telah terdaftar
pada dokumen Bank / Asuransi Nama YENNY SOPHIA ADAN dan selanjutnya nama yang
tercantum dalam KTP diatas adalah orang yang sama.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Selor, 08 April 2015
An. Plt. Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Bulungan
Kabid Pendaftaran Penduduk,
NARNIYATI, SE
NIP. 196501211993032007
TANJUNG SELOR
SURAT KETERANGAN
No. 474/ 619 /PP-DKPS/VIII/2015
Nama : NARNIYATI, SE
NIP : 196501211993032007
Jabatan : Kabid Pendaftaran Kependudukan
Nama : MARIAM YAFET
Nik : 6404056102560001
Tempat/Tgl Lahir : LONG NAWANG, 21-02-1956
Alamat : JL. DUKU RT. 30 RW. 11
DESA/KEL. TANJUNG SELOR HILIR
KEC. TANJUNG SELOR
Bahwa yang bersangkutan pada Tahun 2014 telah menjadi peserta Asuransi, dan terdaftar pada
ASURANSI PRUDENTIAL Nama MARIA MAGDALENA dan selanjutnya nama yang tercantum
dalam KTP diatas adalah orang yang sama.
Tanjung Selor, 18 AGUSTUS 2015

NARNIYATI, SE
NIP. 196501211993032007
TANJUNG SELOR
SURAT KETERANGAN
No. 474/ /PP-DKPS/XII/2015
NAMA : NARNIYATI, SE
NIP : 196501211993032007
JABATAN : KABID PENDAFTARAN KEPENDUDUKAN
NAMA : SITI SAINAB
NIK : 6404054501800001
TEMPAT/TGL LAHIR : UJUNG PANDANG, 05-01-1980
ALAMAT : JL. SENGKAWIT RT. 025 RW. 008
KEC. TANJUNG SELOR
Bahwa yang bersangkutan pada Dokumen Ahli Waris tersebut nama ST. SAENAB dan
selanjutnya nama yang tercantum dalam KTP diatas adalah orang yang sama.
Tanjung Selor, 29 Desember 2015

NARNIYATI, SE
NIP. 196501211993032007
TANJUNG SELOR
SURAT KETERANGAN
No. 474/310/PP-DKPS/IV/2016
NIP : 196501211993032007
NAMA : MUSMULIADI
NIK : 6404052601760005
TEMPAT/TGL LAHIR : TANJUNG ARU, 26-01-1976
ALAMAT : JL. DUKU RT.016 RW. 005
KEC. TANJUNG SELOR
Bahwa yang bersangkutan pada Dokumen SIUP, AKTA TANAH dan REKENING BANK tersebut
nama MUSMULYADI dan selanjutnya nama yang tercantum dalam KTP diatas adalah orang
yang sama.

NARNIYATI, SE
NIP. 196501211993032007
TANJUNG SELOR
SURAT KETERANGAN
No. 474/ /PP-DKPS/IV/2016
NIP : 196501211993032007
NAMA : MUSMULIADI
NIK : 6404052601760005
TEMPAT/TGL LAHIR : TANJUNG ARU, 26-01-1976
ALAMAT : JL. DUKU RT.016 RW. 005
KEC. TANJUNG SELOR
Bahwa yang bersangkutan pada Dokumen SIUP, AKTA TANAH dan REKENING BANK tersebut
nama MUSMULYADI dan selanjutnya nama yang tercantum dalam KTP diatas adalah orang
yang sama.

NARNIYATI, SE
NIP. 196501211993032007
TANJUNG SELOR
SURAT KETERANGAN
No. 474/ /PP-DKPS/I/2017
NAMA : KAMELIA HAIRID, S.Sos
NIP : 197303192000032005
NAMA : SIPUT
NIK : 6404054107440017
TEMPAT/TGL LAHIR : TANJUNG PALAS, 01-07-1944
ALAMAT : BARATAN RT. 002
DESA/KEL. GUNUNG SERIANG
KEC. TANJUNG SELOR
Bahwa yang bersangkutan pada Dokumen REKENING BANK tersebut nama FATMAWATI dan
Tanjung Selor, 18 Januari 2017
An. Kepala Dinas Kependudukan dan

KAMELIA HAIRID, S.Sos

NIP. 197303192000032005
TANJUNG SELOR
SURAT KETERANGAN
No. 474/ /PP-DKPS/IV/2020
NAMA : KAMELIA HAIRID, S.Sos
NIP : 197303192000032005
JABATAN : KABID PELAYANAN PENDAFTARAN KEPENDUDUKAN
NAMA : H.AR RACHMAN RASYID,S.Sos., MM.,M.Si.
NIK : 6404052301620002
TEMPAT/TGL LAHIR : PARE – PARE, 23 – 01 – 1962
ALAMAT : JL. CENDANA NO 23 AR RT. 071 RW. 026
KEC. TANJUNG SELOR
Bahwa yang bersangkutan pada Dokumen Surat Tanah tersebut nama H. AR RASYID dan

Kabid Pelayanan Pendaftaran Penduduk,
KAMELIA HAIRID. S.SOS

NIP. 197303192000032005
TANJUNG SELOR
SURAT KETERANGAN
No. 474/ /PP-DKPS/III/2019
NAMA : H. ABDUL WAHID, SE.
NIP : 196203181984031006
JABATAN : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN BULUNGAN
NAMA : ASTUTI FITRYANTI
NIK : 6404084104920002
TEMPAT/TGL LAHIR : LONG BANG, 01-04-1992
ALAMAT : LONG BANG
DESA/KEL. LONG BANG
KEC. PESO HILIR
Bahwa yang bersangkutan pada Dokumen Buku tabungan tersebut nama PUTRY ASTUTI
FITRYANI dan selanjutnya nama yang tercantum dalam KTP diatas adalah orang yang sama.
Tanjung Selor, 12 Maret 2019

H. ABDUL WAHID, SE.

NIP. 196203181984031006
TANJUNG SELOR
SURAT KETERANGAN
NAMA : H. ABDUL WAHID, SE.
NIP : 196203181984031006
JABATAN : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN BULUNGAN
NAMA : SYUKUR
NIK : 6404010107740066
TEMPAT/TGL LAHIR : LUMAJANG, 01-07-1974
ALAMAT : KARANG ANYAR RT. 003
DESA/KEL. KARANG ANYAR
KEC. TANJUNG PALAS
Bahwa yang bersangkutan pada Dokumen Buku Nikah tersebut nama SUKUR dan selanjutnya
nama yang tercantum dalam KTP diatas adalah orang yang sama.
Tanjung Selor, 21 Maret 2019

H. ABDUL WAHID, SE.

NIP. 196203181984031006
TANJUNG SELOR
SURAT KETERANGAN
NAMA : Drs. MESAK
NIP : 196407312000031001
JABATAN : SEKRETARIS
NAMA : INJIANTO
NIK : 6410032611820001
TEMPAT/TGL LAHIR : LONG PESO, 26-11-1982
ALAMAT : JL. S.PARMAN RT.024/RW.004
DESA/KEL.TANJUNG SELOR HULU
KEC. TANJUNG SELOR
Bahwa yang bersangkutan pada Dokumen Surat Keputusan Badan Pengurus Daerah Geraja
Kemah Injil Indonesia Kayan Hilir tersebut nama Pdt. INJIANTO AGANG S.Th dan selanjutnya
nama yang tercantum dalam KTP diatas adalah orang yang sama.

Sekretaris
Drs.MESAK
NIP. 196407312000031001

Surat Keterangan Benar Warga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Benar Warga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Kabid Pendaftaran Kependudukan

Dengan ini menerangkan

Nama : DR. YENNY SOPHIA, SPTHT-KL

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Selor, 15-02-1971

Alamat : JL. S. Parman RT. 10 Tanjung Selor Hulu

Kec. Tanjung Selor

tercantum dalam KTP diatas adalah orang yang sama.

Tanjung Selor, 08 April 2015

An. Plt. Kepala Dinas Kependudukan dan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Kabid Pendaftaran Kependudukan

Dengan ini menerangkan

Nama : MARIAM YAFET

Tempat/Tgl Lahir : LONG NAWANG, 21-02-1956

Alamat : JL. DUKU RT. 30 RW. 11

DESA/KEL. TANJUNG SELOR HILIR

KEC. TANJUNG SELOR

dalam KTP diatas adalah orang yang sama.

Tanjung Selor, 18 AGUSTUS 2015

An. Plt. Kepala Dinas Kependudukan dan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

JABATAN : KABID PENDAFTARAN KEPENDUDUKAN

Dengan ini menerangkan

NAMA : SITI SAINAB

TEMPAT/TGL LAHIR : UJUNG PANDANG, 05-01-1980

ALAMAT : JL. SENGKAWIT RT. 025 RW. 008

DESA/KEL. TANJUNG SELOR HILIR

KEC. TANJUNG SELOR

Tanjung Selor, 29 Desember 2015

An. Plt. Kepala Dinas Kependudukan dan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

JABATAN : KABID PENDAFTARAN KEPENDUDUKAN

Dengan ini menerangkan

TEMPAT/TGL LAHIR : TANJUNG ARU, 26-01-1976

ALAMAT : JL. DUKU RT.016 RW. 005

DESA/KEL. TANJUNG SELOR HILIR

KEC. TANJUNG SELOR

Tanjung Selor, 25 April 2016

An. Plt. Kepala Dinas Kependudukan dan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

JABATAN : KABID PENDAFTARAN KEPENDUDUKAN

Dengan ini menerangkan

TEMPAT/TGL LAHIR : TANJUNG ARU, 26-01-1976

ALAMAT : JL. DUKU RT.016 RW. 005

DESA/KEL. TANJUNG SELOR HILIR

KEC. TANJUNG SELOR

Tanjung Selor, 25 April 2016

An. Plt. Kepala Dinas Kependudukan dan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : KAMELIA HAIRID, S.Sos

JABATAN : KABID PENDAFTARAN KEPENDUDUKAN

Dengan ini menerangkan

TEMPAT/TGL LAHIR : TANJUNG PALAS, 01-07-1944

ALAMAT : BARATAN RT. 002

DESA/KEL. GUNUNG SERIANG

KEC. TANJUNG SELOR

Tanjung Selor, 18 Januari 2017

An. Kepala Dinas Kependudukan dan

KAMELIA HAIRID, S.Sos

Yang bertanda tangan dibawah ini :