PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA

KENDARI
JL. BALAIKOTA III NO.46 A KODE POS.93117
TELP. 0401-3122073 FAX. 0401-3122073

SURAT KETERANGAN PENCATATAN SIPIL

Nomor : / / DISDUKCAPIL/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kota Kendari menerangkan bahwa berdasarkan:

1. Surat keterangan untuk nikah dari Kelurahan Wowawanggu nomor 474.2/34/KW/V/2017

tanggal 15 mei 2017
2. Foto copy kartu tanda penduduk dengan NIK. 7471085807910002 atas nama Sherra Siangta
3. Foto copy kartu keluarga dengan nomor KK. 747108.100111.0015 atas nama Suhud Siangta
4. Foto copy akta kelahiran dengan nomor 414/C/CS/1991 atas nama Sherra Siangta

Nama : SHERRA SIANGTA

Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 18 Juli 1991
Nik : 7471085807910002
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Kristen
Alamat : MT. Haryono, RT.009 RW.003, KOTA KENDARI

Setelah diadakan penelitian pada daftar pencatatan perkawinan dan perceraian di Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Kendari yang bersangkutan belum pernah melakukan
perkawinan (belum kawin). Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan
perkawinan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil DKI Jakarta.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 28 Agustus 2017

An. Kepala Dinas Kependudukan
Dan Pencatatan Sipil Kota Kendari

Kabid Pencatatan Sipil,

Drs. AIDIR RERE, M.Si

Pembina Tk. I, Gol.IV/b
NIP. 19620602 199703 1 003