Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


Jl. Ir. H. Djuanda No. 01 Telp (0234) 272312 Indramayu 45212

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ 908 /Skr

Yang bertandatangan di bawa ini adalah :


Nama : H. MOH. ISKAK ISKANDAR, S.Sos., MM
NIP : 19710722 199903 1 004
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN INDRAMAYU
Menerangkan bahwa :

NIK : 3212055609020004
Nama : CUTIYAH
Tempat, TanggalLahir : Indramayu, 16-09-2003
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Blok A Rt/Rw: 001/001 Desa Nunuk
Kec. Lelea Kab. Indramayu

Setelah dilakukan pengecekan bahwa Nomor Induk Kependudukan (NIK) tersebut


di atas adalah benar sesuai dengan Data Base Kependudukan, adapun terdapat
perbedaan antara NIK dengan tahun kelahiran karena adanya perubahan data.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk persyaratan Calon Pekerja
Migran Indonesia (CPMI) keluar negeri.

Indramayu, 20 April 2022

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :


Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Indramayu

H.MOH. ISKAK ISKANDAR. S.Sos.,MM


Pembina Utama Muda
NIP. 19710722 199903 1 004

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.

Anda mungkin juga menyukai