PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN TANJUNGSARI
Alamat : Jalan Alun-Alun Timur No.2 Tanjungsari Telepon : (022) 7911002
SUMEDANG Kode Pos : 45362
Website : tanjungsarikec.sumedangkab.go.id - E-mail : kecamatantanjungsari2@gmail.com

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(VERSTERRECHT)
Nomor : B/126/PEM.01.05.01/XII/2022

Camat Tanjungsari Kabupaten Sumedang mengingat Peraturan Bupati Sumedang

Nomor 55 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sumedang Nomor 42
Tahun 2004 Tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemerintahan dari Bupati
Sumedang Kepada Camat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumedang, setelah
membaca/ memeriksa surat-surat :
1. Permohonan Ahli Waris tanggal 07 Desember 2022 ditandatangani oleh salah seorang
pemohon dan diketahui oleh Ketua RT dan Ketua RW yang bersangkutan serta Kepala
Desa Margaluyu Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang tanggal 07 Desember
2022 Nomor Register 470/592/DS/XII/2022;

2. Pernyataan Para Ahli Waris ditandatangani oleh semua ahli waris dan diketahui oleh
Ketua RT dan Ketua RW yang bersangkutan serta Kepala Desa Margaluyu Kecamatan
Tanjungsari Kabupaten Sumedang tanggal 07 Desember 2022 Nomor Register
474/591/XII/DS/2022;

3. Keterangan Kesaksian Dua Orang Saksi ditandatangani oleh 2 (Dua) Orang Saksi dan
diketahui oleh Ketua RT dan Ketua RW serta Kepala Desa Margaluyu Kecamatan
Tanjungsari Kabupaten Sumedang tanggal 07 Desember 2022 Nomor Register
470/592/DS/XII/2022;

4. Kesaksian Nikah ditandatangani oleh 2 (dua) orang saksi dan diketahui oleh Ketua RT
dan Ketua RW serta Kepala Desa Margaluyu Kecamatan Tanjungsari Kabupaten
Sumedang tanggal 07 Desember 2022 Nomor Register 470/592/DS/XII/2022;

5. Bagan Silsilah Susunan Keluarga / Ahli Waris ditandatangani oleh salah seorang
pemohon dan diketahui oleh Ketua RT dan Ketua RW yang bersangkutan serta Kepala
Desa Margaluyu Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang tanggal 07 Desember
2022 Nomor Register 470/592/DS/XII/2022;

6. Keterangan Kematian tanggal 19 Oktober 2022 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa
Margaluyu Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang tanggal 28 Oktober 2022
Nomor Register 474.3/46/DS/X/2022;

7. Photocopy Kartu Tanda Penduduk Para ahli waris dan Para saksi;

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YZG3NTEY
 8. Photocopy Kartu Keluarga Para ahli waris;

Menerangkan bahwa pada Hari Rabu tanggal 19 Oktober 2022 telah meninggal
dunia atas nama Ibu WININGSIH (Almh) yang bertempat tinggal terakhir di dusun Mariuk
RT 004 RW 004 Desa Margaluyu Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang.
Almarhumah merupakan anak dari Pasangan suami istri Bpk. Amid dan Ibu Erat Nasih,
dan belum menikah serta tidak memiliki anak, yang bertempat tinggal terakhir di Dusun
Mariuk RT 004 RW 004 Desa Margaluyu Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang
dengan meninggalkan 2 (Dua) orang Ahli Waris sebagai berikut :

1. Nama : AMID (Ayah)

Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 30 April 1965
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Mariuk RT 004 RW 004 Desa Margaluyu
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang
NO KTP : 3211113004650004

2. Nama : ERAT NASIH (Ibu)

Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 01 April 1983
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Mariuk RT 004 RW 004 Desa Margaluyu
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang
NO KTP : 3211114104830009

Demikian surat keterangan ini dibuat serta akan diadakan perubahan pembatalan
bilamana dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Tanjungsari, 15 Desember 2022

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

Dra. IDA FARIDA

NIP. 196504131985032006

Camat Tanjungsari

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YZG3NTEY