SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 404 / 029 /406.05.2013/III

/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Nglongsor Kecamatan Tugu Kabupaten
Trenggalek menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

- Nama : RUMTI
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Dusun Krajan, RT 016 RW 004, Desa Nglongsor, Kecamatan
Tugu, Kabupaten Trenggalek

Orang tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada:

- Tanggal : 17 Desember 2020
- Di : Rumah
- Disebabkan : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa dan dapat
dipergunakan sebagaimana fungsinya.

Nglongsor, 18 Maret 2024

Kepala Desa Nglongsor

Catatan :
UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.