DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG KALANG

Jalan : Andjar Soegianto Tumbang Kalang Kode Pos 74356
Email: tumbangkalang@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. /PKM/TK/SK/ /

Yang Bertanda di bawah ini:

Nama : dr. Suryaningtyas Prabowo
NTTRK : 19900627 201803 1
Jabatan : Dokter Puskesmas Tumbang Kalang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : EMELIA
TTL : Tumbang Kalang, 06/06/1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat :Jln. Tumbang Kalang RT 012, RW 004 desa Tumbang Kalang

Telah meninggal dunia pada tanggal 24/09/2018 pukul 07. 57 WIB dikarenakan sakit
Demikian surat keterangan kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tumbang Kalang, 24 September 2018

dr. Suryaningtyas Prabowo

NTTRK. 19900627 201803 1
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG KALANG
Jalan : Andjar Soegianto Tumbang Kalang Kode Pos 74356
Email: tumbangkalang@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. /PKM/TK/SKK/ /

Yang Bertanda di bawah ini:

Nama :
NTTRK :
Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : An Febri
TTL : 10 Desember 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Tumbang Kalang

Telah meninggal dunia pada tanggal 15 Agustus 2018 pukul 16:50 WIB dikarenakan penurunan
kesadaran (koma) dehidrasi berat, sianosis, gagal napas.
Demikian surat keterangan kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tumbang Kalang,

..........................................