KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
. Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/220/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :

Nama Lengkap : Rudi Santoso
Nomor KTP : 3507012309690001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 23-09-1969
Pada Umur : 53 tahun
Status : Kawin
Alamat : Tempursari Utara RT 2 RW 1 Tempursari,
Kec. Donomulyo Kab. Malang

Pada tanggal 05 April 2023 tepatnya pada pukul 14.50 WIB dikarenakan penyakit Diabetes
Mellitus Hiperglikemia + Syok Hipovolemik

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya dan
sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 05 April 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/247/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :

Nama Lengkap : Tn Sumadi
Nomor KTP : 3507010103530003
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 01 Maret 1953
Pada Umur : 70 tahun
Status : Kawin
Alamat : Tlogosari RT 30 RW 03 Kec. Donomulyo Kab. Malang

Pada tanggal 18 April 2023 tepatnya pada pukul 16.25 WIB dikarenakan penyakit Peritonitis e.c
Susp. Apendisitiis Perforasi

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya dan
sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 18 April 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/265/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :

Nama Lengkap : Tn Suwito
Nomor KTP : 3507012003670001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 20 Maret 1967
Pada Umur : 56 tahun
Status : Kawin
Alamat : Kedungsalam RT 13/RW 03, Kec. Donomulyo

Pada tanggal 28 April 2023 tepatnya pada pukul 07.35 WIB dikarenakan penyakit
Diabetes Mellitus + KAD

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 28 April 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/325/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :

Nama Lengkap : Tn Subeiri
Nomor KTP : 3507021503750007
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 15 April 1975
Pada Umur : 48 tahun
Status : Kawin
Alamat : Kaligading RT 25/RW 05 Sumberkerto Kec. Pagak

Pada tanggal 20 Mei 2023 tepatnya pada pukul 21.05 WIB dikarenakan penyakit
Perforasi Apendicitis dd infark Miokard

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 20 Mei 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/327/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :

Nama Lengkap : Tn Sugianto
Nomor KTP : 3578171906830002
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 19-Juni-1983
Pada Umur : 40 tahun
Status : Kawin
Alamat : Tempursari RT 41 / RW 11, Kec. Donomulyo

Pada tanggal 21 Mei 2023 tepatnya pada pukul 10.00 WIB dikarenakan penyakit
Hepatitis B dan Pneumonia

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 21 Mei 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/327/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, saudari :

Nama Lengkap : Ny. Sri Widayati
Nomor KTP : 3507015510630001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 15-10-1963
Pada Umur : 59 tahun
Status : Kawin
Alamat : Sumbergentong Utara RT 35 / RW 09, Tempursari,
Kec. Donomulyo

Pada tanggal 24 Mei 2023 tepatnya pada pukul 10.45 WIB dikarenakan penyakit
Syok Sepsis dan Trombositopenia

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 24 Mei 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/337/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, saudari :

Nama Lengkap : Ny. Suyantik Nurani
Nomor KTP : 3507015504680001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 15 April 1968
Pada Umur : 55 tahun
Status : Kawin
Alamat : Donomulyo RT 07 / RW 02, Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Pada tanggal 22 Mei 2023 tepatnya pada pukul 17.32 WIB dikarenakan penyakit
ARDS (Accute Respiratory Disstres Syndrom)

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 22 Mei 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/361/V/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, saudari :

Nama Lengkap : Tn Samuri
Nomor KTP : 3507031001550003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 10 Januari 1955
Pada Umur : 68 tahun
Status : Kawin
Alamat : Dusun Krajan RT 22 RW 5 Desa Sumberkerto
Kecamatan Pagak Kabupaten Malang

Pada tanggal 23 Mei 2023 tepatnya pada pukul 01:00 WIB dikarenakan penyakit
DOA ec CHF

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 23 Mei 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/370/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, saudari :

Nama Lengkap : Tn Heri suwoto
Nomor KTP : 3507030708460002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 7 agustus 1946
Pada Umur : 76 tahun
Status : Kawin
Alamat : bandungrejo RT 16 RW 4 Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang

Pada tanggal 04 Juni 2023 tepatnya pada pukul 04:10 WIB dikarenakan penyakit
CARDIACC ARREST

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 4 juni 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/397/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, saudara:

Nama Lengkap : Tn Suroyo
Nomor KTP : 3507110408320003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 04 Agustus 1932
Pada Umur : 91 tahun
Status : Kawin
Alamat : Dsn. Kalitelo RT 05 / RW 07, Kaliasri, Kec. Kalipare

Pada tanggal 03 Mei 2023 tepatnya pada pukul 18.40 WIB dikarenakan penyakit
PPOK dan Congestive Heart Failure

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 14 juni 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/399/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, saudara:

Nama Lengkap : Ny. Misti
Nomor KTP : 3507014112530001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 01 Desember 1953
Pada Umur : 69 tahun
Status : Kawin
Alamat : Desa Mentaraman RT 5 RW 5 Kec. Donomulyo

Pada tanggal 16 Juni 2023 tepatnya pada pukul 21.58 WIB dikarenakan penyakit
Diabetes Melitus dengan KAD

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 15 juni 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/405/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, saudara:

Nama Lengkap : Tn. Sukadi
Nomor KTP : 3507010910510001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 09 Oktober 1951
Pada Umur : 71 tahun
Status : Kawin
Alamat : Mulyosari RT 16 RW 6 Kec. Donomulyo

Pada tanggal 17 Juni 2023 tepatnya pada pukul 19.40 WIB dikarenakan penyakit
HT Emergency + DOC etc. CVA Hemorrhagic
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 17 juni 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/420/VI/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, saudara:

Nama Lengkap : Tn. Ibnu Mafrudin
Nomor KTP : 3507012408680001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 24 Agustus 1968
Pada Umur : 55 tahun
Status : Kawin
Alamat : Donomulyo RT 13 RW 04 Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Pada tanggal 23 Juni 2023 tepatnya pada pukul 21.00 WIB dikarenakan penyakit
Suspect Congestive Heart Failure.
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 23 Juni 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :03/KH/459/VII/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anik Widayati

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, saudara:

Nama Lengkap : Ny. Djebrak
Nomor KTP : 3507114101550001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 01 Januari 1955
Pada Umur : 67 tahun
Status : Kawin
Alamat : Kalitelo RT 001 RW 007 Kaliasri Kalipare Kab.
Malang

Pada tanggal 09Juli 2023 tepatnya pada pukul 00.35 WIB dikarenakan penyakit
Suspect Syok Sepsis.
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Donomulyo, 09 Juli 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com