KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

ASSESMENT GAWAT DARURAT / RAWAT INAP

No. Rekam Medis : Tanggal tiba di ruangan : Jam : WIB

Nama Pasien : Tanggal asesmen : Jam : WIB

Tanggal lahir : Cara transfer pasien :  Jalan  Kursi roda  Brankart

Alamat :
Pengantar, Nama : No. Telp :  IGD  Klinik Rawat Jalan

ANAMNESIS
Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat pengobatan sebelumnya (konsumsi obat khusus) ……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga (termasuk riwayat konsumsi alkohol atau obat narkotika)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pernah rawat inap  Tidak  Ya, Kapan : Diagnosa : ………………….
………………………
...
Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Kapan : Jenis Operasi : ………………….
………………………
...
Riwayat Alergi  Tidak  Ya, Bahan Alergen : ……………………… Reaksi : ………………….
*Pasang gelang penanda alergi jika diketahui riwayat alergi
Psiko, Sosio, Spiritual, Nilai Budaya dan Ekonomi
Masalah Psikologis
Orientasi  Tidak ada disorientasi  Disorientasi tempat  Disorientasi waktu
 Disorientasi orang  Tidak ada respon
Sikap/Perilaku  Kooperatif  Menarik diri  Menyerang/Berontak  Gelisah  Tidak ada respon
Pola mengatasi  Tenang  Sedih  Mudah Panik  Menarik diri
masalah
Kognitif  Mudah memahami  Sulit memahami
Koping keluarga/orang terdekat  Mendukung  Tidak mendukung
Halusinasi  Tidak  Ya, jenis :……………………………….
Lain - lain : …………………………………………………………………………………………………………………..
Sosial
Daerah tinggal  Perkotaan  Pedesaan  Perumahan
Tinggal bersama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Mengikuti kegiatan di masyarakat  Ya  Tidak
Lain - lain : …………………………………………………………………………………………………………………..
Spiritual
Agama  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  Konghucu  …….
Persepsi pasien terhadap kondisinya saat ini  Menerima  Tidak menerima  Lain – lain …………..
Kebutuhan pelayanan rohani  Ya  Tidak
Harapan pasien terhadap perawatan dan pengobatan : ……………………………………………………………………………………..
Lain – lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ekonomi
Pekerjaan  Petani  PNS/ASN  TNI/POLRI  Pegawai Swasta
 Wiraswasta  Buruh  Pensiunan  Tidak/Belum Bekerja
Pasien dan keluarga paham dan mampu terhadap administrasi pembayaran  Tidak  Ya
Nilai budaya
Hal yang bertentangan dengan nilai / keyakinan : ………………………………………………………..
ASESMEN NYERI

Untuk usia >14 tahun Numeric Rating Scale

Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus

Lama Nyeri : …………………………………………………………….. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menjalar :  Tidak  Ya, ke …………………………… Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri sedang Nyeri Berat

Kualitas Nyeri :  Tumpul  Tajam  Panas/terbakar *lingkari skor yang didapat

Faktor Pemicu/yang memperberat : ………………………………………………………………………

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ………………………………………………………………………

Lokasi nyeri : ………………………………………………………………………

Untuk pasien tidak sadar (GCS<15) lakukan skrining dan asesmen menggunakan CPOT (Critical Care Observation Tool)

Skor CPOT : ………………….

 0 = Tidak nyeri  1-2 = Nyeri ringan  3-4 = Nyeri sedang  5-6 = Nyeri berat  7-8 = Nyeri sangat berat

NUTRISI, FUNGSIONAL DAN RISIKO

Skrining Nutrisional dengan MST (Malnutrition Screening Toll)

Parameter Poin Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b.
Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c.
Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR
3. Pasien dengan diagnosis khusus  Tidak  Ya, diagnosa : …………………………………………………………………………….

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus, pasien beresiko malnutrisi, konsulkan ke ahli gizi
Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)
Factor risiko Skala Poin Skor
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis) Ya 15
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL SKOR

Keterangan :  0-24 = Risiko rendah  25-44 = Risiko sedang  ≥ 45 = Risiko tinggi

*Jika ditemukan risiko sedang atau tinggi, pasang gelang penanda risiko jatuh dan lakukan pencegahan risiko jatuh

Risiko menular atau infeksius

Pasien dengan penyakit manular atau infeksius  Tidak  Ya, Jenis penularan ……………………………………………

PENGKAJIAN RESTRAIN
Indikasi  Tidak ada indikasi pemasangan restrain  Gelisah  Menyerang/berontak
 Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
Pertimbangan klinis  Membahayakan diri sendiri  Membahayakan orang lain
Risiko melarikan diri  Tidak ada masalah yang teridentifikasi
 Risiko, karena  Gangguan status mental  Bingung  Dementia
 Menolak tinggal di rumah sakit  Tinggal di lingkungan yang diawasi
Restrain terdahulu  Tidak ada  Ada, Jenis …………………………………………… Lokasi ……………………………….
Rencana pemasangan restrain  Tidak  Ya, Jenis ………………………………... Lokasi ……………………………….
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : …………………… GCS : E ……… / V ……… / M ………

Tanda - Tanda Vital
TD : ……/…… mmHg N : …… x/m S : …… °C RR : ……x/m Spo2 : …… %
Kepala dan Leher :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Thorax :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Abdomen :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

LAIN – LAIN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap  Normal, Hasil  Abnormal, Hasil
WIDAL  Normal, Hasil  Abnormal, Hasil
EKG  Normal, Hasil  Abnormal, Hasil
GDA  Normal, Hasil  Abnormal, Hasil
Lainnya 

DIAGNOSA KEPERAWATAN TERAPI FARMAKOLOGI

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan asuhan keperawatan kepada : Pasien/Wali
 Pasien
 Wali pasien, nama : ……………………… Hubungan dengan pasien : …………………….
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena :
………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(Nama dan tanda tangan)

Dilaporkan ke DPJP, Tanggal : ………..………… Jam : ………….. WIB

Perawat

(……………………………………)
 (Nama Terang dan TTD)

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama Pasien : No. RM :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Tgl Lahir / Umur : / hr/bl/th

Alamat :

Tanggal Wawancara : Jam Wawancara : Konfirmasi Formulir ke Bagian Farmasi

Tanggal : Jam:
Alergi Terhadap : Manifestasi Alergi : Dampak :
(Isi dengan obat/makanan/kondisi) □ Ringan
□ Sedang
□ Berat
Nama Obat Berlanjut saat
No. (Daftar Obat yang digunakan saat Kekuatan Dosis/Frekuensi Jumlah Obat Rawat Inap
masuk rawat inap) Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Tanggal : ………………………………..........20.…............ Tanggal : ……………………………...........20……........
Nama dan TTD Nama dan TTD
Petugas Pewawancara Apoteker

(……………………………) (……………………………)
 FORM SKRINING GIZI

No. RM : …………………………………
Nama Pasien : …………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………
Diagnosis Medis :
BB : ….. kg LLA : ……….. cm Tinggi lutut : ………… cm
TB : …… cm IMT : ……….. kg/m 2
PASIEN DEWASA (> 18 TAHUN)

SKOR
PARAMETER
YA TIDAK

1 Apakah Pasien mengalami penurunan / peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam 6

2 0
bulan terakhir
2 1 0
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
3
Pasien dengan diangnosa khusus / kondisi khusus( Pasien DM , kemoterapi ,
2 0
hemodialisa , geriatri , HIV -AIDS , Lain-lain sebutkan
…………………………………………………….)

TOTAL SKOR

PASIEN ANAK (0- ≤ 18 Tahun )

SKOR
PARAMETER
YA TIDAK
1
Apakah pasien tampak kurus ? 1 0
2
apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir

- Bersadarkan penilaian obyektif dan BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua
2 0
pasien

- Untuk bayi < 1 tahun , berat badan tidak naik dalam 3 bulan terakhir
3
Apakah ada SALAH SATU dari kondisi berikut ?
1 0
- Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir

- Asupan Makanan berkurang dalam 1 minggu terakhir

4
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami
2 0
malnutrisi ? ( Penyakit : Diare kronis, HIV, PJB, Hepatomegali, Ginjal, Stoma dan lain-
lain sebutkan ………………………………………………………..)

TOTAL SKOR
KESIMPULAN
- Total Skor < 2 : Ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak berisiko malnutrisi
- Total Skor ≥ 2 : Ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien berisiko malnutrisi

KEBUTUHAN TERAPI DIET

Ahli Gizi
(Diana Citra A.D,A.Md.Gz)
 ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : ....................................................... NO. RM : ………/ Resiko Jatuh : Ya  Tidak 
JENIS KELAMIN :  Laki – laki  Perempuan UMUR : ............................... Hari/ Bln/ Th

ALAMAT : ....................................................... DIAGNOSA : ..........................................................

PENGUKURAN SUHU
41
40
39
38
37
36
35

TD
N
RR
MAKAN
MINUM
BAK
BAB
VOMIT

TANGGAL
INJEKSI

CAIRAN

TABLET/SUPP

TINDAKAN LAIN
Nebulizer
Oksigen
Rawat Luka
Darah Lengkap
Lainnya

ALKES YANG DIGUNAKAN *Lingkari alkes yang digunakan

Abokath : *18 / …… 20 /…… 22 / …… 24 / ……. 26 / …… Infus Set : Makro / …….. Mikro / ………
Alkes Lainnya :
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NAMA PASIEN : ……………………………………………….. NO RM : ………………………………….

UMUR : ……………………………… JK : Lk / Pr DIAGNOSA : ………………………………….

ALAMAT : ………………………………………………… ALERGI : ………………………………….

RUANG : ………………………………………………… Resiko Jatuh : : Ya  Tidak 

TGL PPA HASIL ASSESMENT PASIEN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN

JAM (profesional (SOAP, nama dan paraf diakhir catatan, kajian VERIFIKASI
pemberi asuhan) keperawatan dan tenaga kesehatan lain) DPJP/TTD
 RUANG : Resiko Jatuh : Ya  Tidak 

TGL PPA HASIL ASSESMENT PASIEN INSTRUKSI PPA REVIEW DAN

JAM (profesional (SOAP, nama dan paraf diakhir catatan, kajian VERIFIKASI
pemberi asuhan) keperawatan dan tenaga kesehatan lain) DPJP/TTD
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : …………………… / ……. Hr/bln/th NO RM : ………………………….

ALAMAT : ……………………………… DIAGNOSA : ………………………….

9______________________________________________________________________

8______________________________________________________________________

7______________________________________________________________________

6______________________________________________________________________

5______________________________________________________________________

4______________________________________________________________________________

3______________________________________________________________________________

2______________________________________________________________________________

1______________________________________________________________________________
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA : …………………… / ……. Hr/bln/th NO RM : ……… / …………

ALAMAT : ……………………………… RUANG RAWAT : ……………………

Tanggal MRS : ………………………….. Tanggal KRS : …………………………..

Diagnosa MRS : ………………………….. Diagnosa KRS : …………………………..
1. Masalah keperawatan selama dirawat di Klinik?
a. ……………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………
2. Masalah keperawatan ketika pasien pulang ?
a. ……………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan ?

Penunjang Hasil Lab MRS Hasil Lab KRS

Darah Lengkap : :
WIDAL : :
Lainnya : :

4. Terapi Obat dan Tindakan yang telah diberikan selama di Klinik

Terapi Obat
Cairan

Injeksi

Oral

Lainnya

Tindakan

5. Keadaan pasien ketika pulang

1. Keadaan umum / Kesadaran

GCS : E.............. V .............. Spo2 : ..................% Nadi : .................. /Menit

M ............
Tekanan Darah : .......... / ........ mmHg Suhu : ….............. /Menit RR : …................... /Menit

6. Memo dari Dokter ?

a. ……………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………
7. Cara pasien pulang
 Diijinkan pulang
 Pulang paksa
 Meninggal
 Melarikan diri
 Rujuk ke ................
 Pindah ke RS ...............

Donomulyo, …………………… 20
Perawat / Bidan
(.............................................)
(Nama Terang dan TTD)