RM.

RJ: 07
Nama :....................................................
RUMAH SAKIT UMUM
Umur :.................................................
JA’FAR MEDIKA
TTL :..................................................
Munggur, Mojogedang Karanganyar Alamat :................................................
(Mohon diisi atau ditempel stiker bila ada)

ASESMEN RAWAT JALAN POLI AKUPUNKTUR

Tanggal Kunjungan :................................ Waktu Kunjungan :................................
Riwayat Alergi Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam satu bulan terakhir)
Obat & Makanan  Tidak  Ya
 Tidak Nama Obat Dosis Waktu Nama Obat Dosis Waktu
 Ya, pemberian Pemberian
.......................... 1. .......................... ........... ..................... 4. ............................ ........... ....................
.............. 2. .......................... ........... ..................... 5. ............................ ........... ....................
3. .......................... ........... ..................... 6. ............................ ........... ....................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEADAAN UMUM
Keuhan Utama :........................................................... Vital Sign
Riwayat Penyakit Sekarang : Tekanan Darah : ....... mmHg Suhu : ........ C
.................................................................................... Frek. Nadi : ....... x/menit Berat Badan : ....... kg
Riwayat Penyakit Dahulu : ........................................... Frek. Napas : ....... x/menit
STATUS BIOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN KULTURAL ASESMEN PSIKOLOGIS
Rumah tinggal : Kebutuhan spiritual pasien dalam Perasaan pasien saat Gangguan
 Kontrakan perawatan Rumah Sakit : datang perilaku :
 Rumah sendiri  Tidak  Tenang  Tidak ada
 Rumah singgah/ panti  Ya,  Takut  Ada, sebutkan
 Lainnya,.................... Jelaskan..................................................  Cemas .......................
Agama : Islam/ Kristen/ Katolik/ Hindu/ Budha  Marah .......................
Pekerjaan pasien :.................................................................  Sedih ................
Status pernikahan : sudah menikah/ belum menikah/ cerai  Kecenderunganbunu
Hubungan dengan keluarga : baik / tidak baik h diri
ASESMEN AWAL GIZI
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan Skor
terakhir ?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda baju menjadi longgar) 2
 Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
 1–5 1
 6 – 10 2
 11- 15 3
 >15 4
 Tidak tahu berapa kilo penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima makanan ?
 Tidak 0
 Iya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosa/ kondisi khusus, misal DM, gangguan tiroid, infeksi kronik dll
 Tidak
 Ya
Bila jumlah skor ≥ 2 atau dengan diagnosa/ kondisi khusus maka dilakukan pengkajian lanjutan oleh dietisien.
ASESMEN FISIOLOGIS
Penggunaan Alat Bantu :  Tidak Ada Cacat Tubuh :  Tidak Ada
 Tongkat  Ada, sebutkan.................
 Kursi Roda
ASESMEN NYERI
Nyeri : Provocation Quality Radiation Severity Time
 Tidak
 Ya, lokasi............  Cahaya  Ditusuk  Tidak  Tidak Nyeri  Terus
Jenis :  Gelap  Dipukul  Ya  Ringan menerus
 Akut  Gerakan  Berdenyut  Sedang  Hilang timbul
 Kronis  Berbaring  Kram  Berat Lama :
Skor :  Lainnya  Dibakar  < 30 menit
 Numerik :......... ..................  Lainnya  > 30 menit
 Wong baker :........ .............
 FLACC :........
NIPS :........
 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH
NO Pengkajian (beri tanda centang) Ya Tidak
A Cara Berjalan Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
Jalan dengan menggunakan alat bantu kruk/tripot/kursi roda
B Menopang saat duduk Tampak memegang pinggiran kursi/meja/sebagai penopang saat duduk
Hasil beri tanda centang
No Hasil Keterangan
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan A dan B
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari A dan B
3 Risisko tinggi Ditemukan A dan B
Tindakan beri tanda centang

No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak Ttd dan nama petugas Ttd dan nama
pasien /keluarga
1 Tidak berisisko Tidak ada tindakan
2 Risiko rendah Edukasi
3 Risiko tinggi Pasang gelang kuning
edukasi
Diagnosis Keperawatan :
 Nyeri  Sensori  Hipertermi  Gangguan perfusi  Gangguan  Kebutuhan
 Cemas persepsi  Kerusakan jaringan mobilitas fisik nutrisi <dari
 Gangguan integritas  Krng pengetahuan  Body image kebutuhan
perfusi kulit
cerebral
Diagnosis Akupunktur :

Terapi Akupunktur :.......................................................................................................................

Titik utama :.......................................................................................................................
Titik diferensial :.......................................................................................................................
Alat bantu terapi : stimulator, chikung dan moxsa
Frekuensi terapi : 15-20 menit
Yang Melakukan Pengkajian
Nama terapis : ……………………Tanggal/ Jam : ………………… Tanda tangan : ………………..
KESIMPULAN PENGKAJIAN AKUPUNKTUR
1. Nama Penyakit dalam chinese medicine Rencana/ Tindakan/ Terapi

2. Sindrom penyakit

3. Prinsip terapi

4. Pemeriksaan Penunjang
 Cek Lab
 Radiologi
 EKG
 Lain - Lain
5. Saran atau anjuran untuk pasien :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
Hari atau tanggal jadwal terapi berikutnya 1 kali
seminggu
6. Catatan tambahan :
a. ………………………................
b. …………………………………
Jam saat keluar poliklinik:
RENCANA TINDAK LANJUT
 Rawat Inap ke ruang :………………………  Konsul ke ………………………………………
 Rujuk ke ..................................................  Pulang ………………………………………….

............................................ ............................................
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
(Akupunktur terapis ) Dokter