RJ: 05

RUMAH SAKIT UMUM Nama :....................................................

Umur :....................................................
JA’FAR MEDIKA TTL :....................................................
Munggur, Mojogedang Karanganyar Alamat :....................................................
(Mohon diisi atau ditempel stiker bila ada)

ASESMEN RAWAT JALAN BEDAH

Tanggal Kunjungan :................................ Waktu Kunjungan :................................
Unit Yang Dituju
 Poli Bedah Umum  Poli Bedah Orthopedi  Lainnya, .....................
Riwayat Alergi Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam satu bulan terakhir)
Obat &  Tidak  Ya
Makanan Nama Obat Dosis Waktu Nama Obat Dosis Waktu
 Tidak pemberian Pemberian
 Ya, ................... 1. .......................... .......... .................... 4. ............................ ........... ...................
..................... 2. .......................... .......... .................... 5. ............................ ........... ...................
3. .......................... ......... .................... 6. ............................ ........... ...................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEADAAN UMUM
Keuhan Utama :........................................................... Vital Sign
Riwayat Penyakit Sekarang : ....................................................... Tekanan Darah : ....... mmHg Suhu : ........ C
Riwayat Penyakit Dahulu : ........................................... Frek. Nadi : ....... x/menit Berat Badan : ........ kg
Frek. Napas : ....... x/menit
STATUS BIOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN KULTURAL ASESMEN PSIKOLOGIS
Rumah tinggal : Kebutuhan spiritual pasien dalam Perasaan pasien saat Gangguan
 Kontrakan perawatan Rumah Sakit : datang perilaku :
 Rumah sendiri  Tidak  Tenang  Tidak ada
 Rumah singgah/ panti  Ya,  Takut  Ada,
 Lainnya,.................... Jelaskan..................................................  Cemas sebutkan .........
Agama : Islam/ Kristen/ Katolik/ Hindu/ Budha  Marah ........................
Pekerjaan pasien :.................................................................  Sedih ........................
Status pernikahan : sudah menikah/ belum menikah/ cerai  Kecenderungan ..............
Hubungan dengan keluarga : baik / tidak baik bunuh diri
ASESMEN AWAL GIZI
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan Skor
terakhir ?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda baju menjadi longgar) 2
 Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
 1–5 1
 6 – 10 2
 11- 15 3
 >15 4
 Tidak tahu berapa kilo penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima makanan ?
 Tidak 0
 Iya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosa/ kondisi khusus, misal DM, gangguan tiroid, infeksi kronik dll
 Tidak
 Ya
Bila jumlah skor ≥ 2 atau dengan diagnosa/ kondisi khusus maka dilakukan pengkajian lanjutan oleh dietisien.
ASESMEN FISIOLOGIS
Penggunaan Alat Bantu :  Tidak Ada Cacat Tubuh :  Tidak Ada
 Tongkat  Ada, sebutkan.................
 Kursi Roda
ASESMEN NYERI
Nyeri : Provocation Quality Radiation Severity Time
 Tidak  Cahaya  Ditusuk  Tidak  Tidak Nyeri  Terus menerus
 Ya, lokasi............  Gelap  Dipukul  Ya  Ringan  Hilang timbul
Jenis :  Gerakan  Berdenyut  Sedang Lama :
 Akut  Berbaring  Kram  Berat < 30 menit
 Kronis  Lainnya ......  Dibakar > 30 menit
Skor : ............  Lainnya ...........
 Numerik :......... ..
 Wong baker :.........
 FLACC :........
NIPS :........
 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH
NO Pengkajian (beri tanda centang) Ya Tidak
A Cara Berjalan Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
Jalan dengan menggunakan alat bantu kruk/tripot/kursi roda
B Menopang saat duduk Tampak memegang pinggiran kursi/meja/sebagai penopang saat duduk
Hasil beri tanda centang
No Hasil Keterangan
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan A dan B
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari A dan B
3 Risisko tinggi Ditemukan A dan B
Tindakan beri tanda centang

No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak Ttd dan nama petugas Ttd dan nama pasien
/keluarga
Tidak berisisko Tidak ada tindakan
Risiko rendah Edukasi
Risiko tinggi Pasang gelang kuning
edukasi
Diagnosis Keperawatan :
 Nyeri  Sensori  Hipertermi  Gangguan perfusi  Gangguan  Kebutuhan nutrisi
 Cemas persepsi  Kerusakan jaringan mobilitas fisik <dari kebutuhan
 Gangguan integritas  Krng pengetahuan  Body image
perfusi kulit
cerebral
Rencana Asuhan Keperawatan : ..................................................................................................................................
Yang Melakukan Pengkajian :
Nama Perawat :.......................................... Tanggal/ Jam :.................................... Tanda Tangan : ........................
PENGKAJIAN DOKTER
ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIK TERAPI/ PLANING
Keluhan Utama : Status Lokalis
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keadaan Umum :
VITAL SIGN
Tekanan Darah : .........
mmHg
Frek. Nadi : ......... x/menit
Frek. Napas : ......... x/menit
Suhu : ..........C
Berat Badan : .......... kg

Kepala :
Mata :
Leher :
Thorax :
Cor :
Pulmo :

Abdomen :

Ekstremitas :
Status Bedah Orthopedi DIAGNOSIS
Look :
ICD-10
Feel : 1. .............................. ...............
2. .............................. ............... ................................................
Move : 3. .............................. ............... Nama & Tanda Tangan
Dokter