ASESMEN NEUROLOGI

No. Rekam Medis :

28/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien

Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Alamat Lengkap

Status Perkawinan

Kebangsaan

No. Telepon

Fax

Riwayat Alergi Obat :

Tgl Kunjungan

Tekanan darah

Laki - laki

Ya
Tidak
Nama obat
/../..
mmHg

BB :
:

Keluhan Utama

Nadi

kg

Kondisi nutrisi :
Anamnesis

Perempuan

Skala nyeri

x/m

:
Suhu

RR :

x/m

obesitas/overweigh/normoweight/underweight

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Obat-obat yang sedang dikonsumsi

Kesadaran

Compos mentis

Apatis

Delirium

lainnya .

GCS : E....M....V..

:
tidak
ada Lokasi
: Ukuran :
Konjungtiva :
anemis
tidak anemis
sklera
normal
ikterik
Pupil
:
isokor
anisokor
Reflek cahaya : .
Leher : kaku kuduk
ada
tidak
Nervus cranialis
normal
tidak nervus
Lainnya ..
Jantung
:
normal
kelainan
Paru
ronchi ../..
wheezing .../...
:
vesikuler
bronkial,
Lainnya ..
Hematoma

Kepala

Thorak

lemas
Abdomen

Ektremitas atas

Ektremitas bawah

kembung

asites

bising usus : ., Nyeri tekan : .

Lien :
tidak teraba
teraba, S
Lainnya ..
Motorik
: ka
5
4
3
2
1
0
ki
5
4
3
2
1
0
Refleks
: fisiologis
: /.
patologis
:../
jenis :.
Sensibilitas : .
edema
:..
Tonus
:
tremor :
atropi
:
Motorik
: ka
5
4
3
2
1
0
ki
5
4
3
2
1
0
Refleks
: fisiologis
: /.
patologis
:../
jenis :.
Sensibilitas : .
edema
:..
Colunus
: . atropi
:
Hepar

tidak teraba

teraba .,

Otonom
Columna vertebralis

Keringat
Bentuk
Lainnya

: BAB : .. BAK : ..
:
normal
kelainan ..
..

nyeri sendi

Muskuloskeletal

trauma

edema

gangguan gerak

bentuk lainnya .

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
:

Radiologi

Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja

Diagnosis banding :

Permasalahan

Pengobatan/Rencana tindakan

Anjuran
Kontrol kembali

Rawat Inap

1 Tanggal

: 20..

2 Tanggal

: 20..

3 Tanggal

: 20..

4 Tanggal

: 20..

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada :

pasien
keluarga pasien, nama :
hubungan dengan pasien
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ....

Indikasi rawat inap :

Nama & ttd

dokter/DPJP

Nama & ttd

pasien/keluarga

RS.RP , 20..
Dokter pemeriksa/DPJP

( dr Sp,S )