ASESMEN AWAL MEDIS

OBSTETRI & GINEKOLOGI

No. RM : _____________
Nama : _____________
Tgl. Lahir : _____________
Umur : _______ (L/ P)
LABEL PASIEN
(Diisi oleh Dokter)
Tanggal Masuk: _______________________________________ Jam Masuk : _______________________
 ANAMNESIS  ALOANAMNESIS
1. Keluhan Utama :___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Dahulu :__________________________________________________________________
4. Riwayat Penyakit Keluarga :_________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : ⧠ Baik ⧠ Sedang ⧠ Lemah ⧠ Jelek, GCS : _______ M_______ V_______
TD : _______mmHg, Nadi : _______x/menit, Respirasi : _______x/menit, Suhu : ______⁰C, SpO2 :______%
TB : _______cm, BB : ________kg
Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas

Keadaan jalan lahir (untuk pasien obstetri)

Keadaan Portio (untuk pasien obstetri)

Pembukaan : ___cm Effsement : ____% Presentasi :____________ DJJ :_____________
Point Of Direction :_________________ Letak terbawah janin :_____________________________
TFU :___________________ _________ TBJ : _______________
Pemeriksaan Ginekologi : __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG YAG MENDUKUNG DIAGNOSIS

DIAGNOSIS/ MASALAH MEDIS (ASESMEN) ICD 10

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
RENCANA ASUHAN (PLANNING)
 ASESMEN AWAL MEDIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
RENCANA PEMERIKSAAN RENCANA TERAPI/ TINDAKAN/ MONITORING
PENUNJANG

Bertujuan untuk : □ Preventif □ Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif

TARGET ASUHAN

Dokter
Yang Melakukan Pengkajian
Tanggal ___________________________ Jam : ____________

(_____________________________)
Tanda tangan dan nama terang