STATUS RAWAT JALAN

DAN RINGKASAN OBSTETRI

No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :
Umur : (L/P)
LABEL PASIEN
PETUNJUK :
- Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai
- Asesmen harus dilengkapi dalam 24 jam pertama perawatan

1. Pengkajian : Tanggal______________ Pukul___________

2. Cara masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan, dengan bantuan
□ Menggunakan kursi roda □ Menggunakan stretcher
3. Asal masuk : □ IGD □ IRJA/TPPRI
DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit _________________________________________________________________
3. Riwayat Alergi: Obat □ Tidak □ Ya, sebutkan____________________________
Makanan □ Tidak □ Ya, sebutkan____________________________
4. Riwayat Sosial Ekonomi :__________________________________________________________
5. Riwayat Perkawinan :__________________________________________________________
6. Riwayat Obstetri
a. Hari pertama Haid terakhir (HPHT) :
b. Riwayat Menarche :____________ Siklus:_______ Lama:______ Tafsiran partus:______
c. Riwayat Kehamilan : G___P___ A___ Usia Kehamilan:_____________
ANC:_______
d. Riwayat KB :__________________________________________________________
e. Riwayat Persalinan sebelumnya:
□ Preeklamsia □ Eklampsia □ Hiperemesis □ Perdarahan Postpartum□ Lainnya _____________
No Jenis Berat badan lahir Jenis Tempat Urin Penyulit
Kelamin Persalinan bersalin

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit □ Ringan □ Sedang □ Berat
2. Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis GCS : E__M__V__ :___
□ Somnolen □ Sopor □ Koma
3. Tanda Vital: Tekanan Darah:___/___mmHg Nadi:____/menit TB:______cm
Pernapasan:_____/menit Suhu:____°C BB:______Kg

RM.07/01/05/2018/1
 STATUS RAWAT JALAN
DAN RINGKASAN OBSTETRI

PENAPISAN STATUS INFEKSI / PENULARAN PASIEN

Beri tanda centang (√) pada kolom yang tersedia
Tingkat Penularan Perlu Ruang Isolasi / Kohort
Jenis Kewaspadaan
Tidak menular Menular Ya Tidak
Kontak
Droplet
Airborne
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Leher

Thorax

Abdomen: TFU:
His :
DJJ :
Ekstremitas

Keadaan jalan lahir (evaluasi panggul)

Keadaan Portio (untuk pasien obstetri)

Pembukaan : ___cm Effsement : ____% Ketuban Presentasi :____________
Point Of Direction :_________________ Letak terbawah janin :________________________
Teraba bagian keadaan : TBJ : _______________

ASSESMENT & PROGRAM

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG RENCANA TINDAKAN
Laboratorium

USG

DIAGNOSIS KERJA TERAPI

DIAGNOSIS BANDING

Alamat : Jl .................................RT : ............ RW ............. Desa /Kelurahan: ......................................

Kecamatan : .................................. Kabupaten : .................................. Telp : .......................................

ALERGI OBAT :

Tinggi Badan : .............. cm

Lila : .............. cm
Status : G .......... P............. A ..............
Riwayat Persalinan yang lalu : .........................................
HPHT : ..................................................... RM.07/01/05/2018/2
Riwayat Kontrasepsi yang lalu : …………………………
HPL / TP : .................................................... Riwayat Kontrasepsi yang lalu : …………………………
 Riwayat Persalinan yang lalu : .........................................................

STATUS: ……………………………………..
RAWAT JALAN
Riwayat Kontrasepsi yang lalu

DAN RINGKASAN OBSTETRI

GEST BB Letak / Lain- Tt&Nama

Tgl KU Tensi TFU DJJ/mnt ED Lab Imunisasi Tindakan / Terapi
(mg) (kg) Presentasi lain Dokter

RM.07/01/05/2018/3
 STATUS RAWAT JALAN
DAN RINGKASAN OBSTETRI

GEST BB Letak / Lain- Tt&Nama

Tgl KU Tensi TFU DJJ/mnt ED Lab Imunisasi Tindakan / Terapi
(mg) (kg) Presentasi lain Dokter

RM.07/01/05/2018/4