RSMH Palembang RM 017M.

1 Hal 1-6
No Med.Rec :
Nama lengkap :
Tgl Lahir :
PENAPISAN PASIEN PALLIATIVE CARE Jenis Kelamin :

( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) )

Kriteria – Silakan membuat skor bila anda akan menentukan pasien dalam kriteria paliatif
1 Penyakit Dasar SKORING
a. Kanker (Metastatis/Rekuren) d. Penyakit Ginjal Kronis
b. PPOK lanjut e. Penyakit Jantung Berat - i e CHF, skor 2, Tiap poin
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > severe CAD, CM (LVEF < 25%)
50%) f. HIV/AIDS
2. Penyakit Ko Morbiditas Skor 1, poin
a. Penyakit hati Kronis d. Gagal Jantung Kongestif
b. Penyakit Ginjal Moderat e. Kondisi/Komplikasi lain
c. PPOK Moderat
3. Status Fungsional Pasien Skor spesilik dibawah ini
Menggunakan status Performa ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

ECOG Derajat Skala

0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan
seperti sebelum ada penyakit Skor 0
1 Terdapat hambatan dalam aktifitas berat tetapi dapat
melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan
kantor yang ringan, rawat jalan Skor 0
2 Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat
melakukan semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun Skor 1
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas; lebih banyak
waktunya di tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu Skor 2
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di
tempat tidur, kondisi berat/cacat Skor 3

4. Kriteria Lain yang peilu dipertimbangkan Skor 1 untuk tiap kondisi

Pasien:
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi
c. Nyeri tidak teratasi lebih dari 24 jam
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh; mual dan muntah)
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat/dirawat di rumah sakit (lebih dari 1 kali /
bulan untuk diagnosis yang sama )
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna
i. Lama rawat yang panjang di lcU tanpa kemajuan
j. Memiliki prognosrs yang jelek

TOTAL Skor

PETUNJUK SKORING : TOTAL SKOR = 0-2 Tidak perlu intervensi Paliatif

TOTALSKOR = 3 Observasi
TOTAL SKOR = ≥ 4 Perlu Konsultasi Paliatif
 RSMH Palembang RM 017M.1 Hal 2-6

PENGKAJIAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Tgl. Pengkajian : .................................. Pukul :...........................

Alamat & No. Telp : ..................................

Nama Keluarga : Hubungan Keluarga :

No. Telepon :
Dirujuk dari : 1. RSMH : R. Inap R. Jalan UGD
2. Luar RSMH : (sebutkan) ..............................................
Dokter yang merujuk : ...........................................................
Anggota Tim Paliatif :
1. 3.
2. 4.

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Tujuan Perawatan Paliatif : Mengatasi gejala Perawatan terminal
Lain-lain : sebutkan ......................................
B. Keluhan Utama : ...........................................................................................
C. Lama Keluhan : ...........................................................................................
D. Upaya yang dilakukan : ...........................................................................................
E. Diagnosis Medis : ...........................................................................................
F. Metastasis : ...........................................................................................

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Penyakit yang pernah dialami : Asma Diabetes Hipertensi Jantung
Lain-lain. .....................................................................
B. Riwayat Pengobatan : Operasi : Ya / Tidak Tanggal :..............
Radiasi : Ya / Tidak Tanggal :..............
Kemoterapi:Ya / Tidak Tanggal :..............
C. Alergi : Tidak
Ya Makanan Obat ....................... Produk darah
Lain-lain ...............................................
Reaksi Alergi : ...........................................................................................
Tindakan : ...........................................................................................
Hasil Laboratorium dan Penunjang lain :
RSMH Palembang RM 017M.1 Hal 3-6
No Med.Rec :
Nama lengkap :
Tgl Lahir :
PENAPISAN PASIEN PALLIATIVE CARE Jenis Kelamin :
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) )
III.PENGKAJIAN
Tanda-tanda vital : TD ...........mmHg, N .........x/mnt, S ....... 0C P ...............x/mnt
Tingkat Kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolens
Soporocoma Coma
A. Status Performa : Karnofsky Scale
100 % Normal
90% Gejala ringan
80 % Aktifitas normal dengan sedikit usaha
70 % Hanya dapat merawat diri sendiri, tidak mampu melakukan
aktifitas lain
60 % Kadang membutuhkan bantuan orang lain
50 % Banyak membutuhkan bantuan untuk perawatan diri dan medis
40 % Tergantung orang lain untuk perawatan diri dan banyak
memerlukan perawatan medis
30 % Memerlukan perawatan medis yang banyak
20 % Sangat membutuhkan perawatan medis
10 % Menjelang ajal
0% Meninggal

B. NYERI
1. Nyeri : □ Tidak □ Ya (Lampirkan Formulir Pemantauan Nyeri)
2. Skala Nyeri :

Tidak Ringan Sedang Berat

Nyeri

3. Pola Nyeri : □ Intermiten □ Terus menerus

4. Progresivitas : □ Membaik □ Menetap □ Memburuk
5. Kualitas Nyeri : □ Berdenyut □ Tajam □ Kram □ Tertusuk-tusuk
□ Terbakar □ Ngilu □ Perih □ Menyengat
□ Kolik □ Teriris □ Lain-lain ................................
6. Penjalaran : □ Tidak □ Ya
(Arsir Lokasi Nyeri dan daerah penjalaran pada gambar)

7. Faktor Memperberat : ...........................................

8. Faktor Meringankan : ...........................................
9. Nyeri mempengaruhi : a. Nafsu makan b. Aktifitas c. Tidur d. Suasana hati
RSMH Palembang RM 017M.1 Hal 4-6
Aktivitas & Ya Tidak KET Sistem Pernapasan Ya Tidak KET
Istirahat
Aktivitas : Sesak nafas
Walker Batuk
Kursi Roda Retensi Sputum
Tempat Tidur Batuk darah
dll : Sistem Integumen
Kelemahan Gangguan kulit
umum
Gangguan tidur
Gangguan
mobilitas
Sistem Pencernaan Sistem Susunan saraf pusat
Gangguan nafsu Nyeri kepala
makan
Gangguan pada Pusing
mulut
Penurunan BB Paraplegi/Paraparese
Gangguan Mengantuk
menelan
Mual Bingung
Muntah Kehilangan memori
Konstipasi Halusinasi
Diare Mimpi buruk
Hematemesis
Melena
Sistem Perkemihan dan Ginekologi
Gangguan
Saluran kemih
Gangguan
Ginekologi

C. KONDISI PSIKOLOGIS (meliputi pengertian pasien dan keluarga tentang diagnosa,

prognosa penyakit)

D. KONDISI SOSIAL KELUARGA

E. KONDISI SPIRITUAL
 RSMH Palembang RM 017M.1 Hal 5-6
No Med.Rec :
Nama lengkap :
Tgl Lahir :
PENAPISAN PASIEN PALLIATIVE CARE Jenis Kelamin :

( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) )

F. MASALAH KEPERAWATAN
□ Cateter □ NGT □Luka □ Ostomi □ IV/SC line □ Drain □ Nebulizer

G. MASALAH H. RENCANA TINDAKAN

a. Medis :

b. Keperawatan

c. ADL

d. PSS

TIM PALIATIF

( )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
RSMH Palembang RM 017M.1 Hal 6-6
KUALITAS HIDUP : MODIFIKASI Mc GILL QUALITY OF LIFE

1. Secara fisik merasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sangat buruk Sangat baik

2. Saya merasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tertekan Selalu Tidak pernah

3. Saya cemas/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
khawatir Sangat Tidak

4. Saya sedih 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Selalu Tidak pernah

5. Dalam melihat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Masa depan Selalu takut Tidak takut

6. Keberadaan saya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak berarti dan tanpa tujuan Sangat berarti dan bertujuan

7. Dalam mencapai tujuan hidup :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak mencapai kemajuan Terpenuhi

8. Saya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat mengontrol hidup saya Dapat

9. Sebagai pribadi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Merasa tidak baik Baik

10. Hari saya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sebagai beban Sebagai anugerah

11. Dunia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat memenuhi kebutuhan saya Dapat

12. Saya merasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sama sekali tidak mendapat dukungan Mendapat dukungan