KUESIONER

MULTIDIMENSIONAL HEALTH LOCUS OF CONTROL SCALE (MHLCS)

FORM C
Wallston, Wallston, dan Smit (1994); Halpert (2011);Hidayati (2017)

Setiap pernyataan di bawah ini menggambarkan keyakinan Anda tentang kondisi

kesehatan Anda yang mungkin Anda setujui atau tidak setujui. Dalam setiap
pernyataan, terdapat rentang skala, diawali dengan sangat tidak setuju (1) sampai
sangat setuju (6). Dalam setiap butir pernyataan, kami berharap Anda melingkari
nomor yang mewakili sejauh mana Anda setuju atau tidak setuju dengan
pernyataan tersebut. Semakin Anda setuju dengan pernyataan, semakin tinggi
angka yang Anda lingkari. Sebaliknya semakin Anda tidak setuju dengan
pernyataan, semakin rendah angka yang Anda lingkari. Pastikan Anda menjawab
setiap pernyataan dan melingkari hanya satu angka pada setiap pernyataan.
Pernyataan ini adalah ukuran dari keyakinan pribadi Anda, jadi tidak ada jawaban
yang bernilai benar atau salah.

1 = Sangat Tidak Setuju (STS) 4 = Agak Setuju (AS)

2 = Cukup Tidak Setuju (CTS) 5 = Cukup Setuju (CS)
3 = Agak Tidak Setuju (ATS) 6 = Sangat Setuju (SS)

No Pernyataan STS CTS ATS AS CS SS

Jika kondisi saya memburuk,

perilaku saya sendirilah yang
1 1 2 3 4 5 6
menentukan seberapa cepat saya
akan merasa lebih baik lagi
Untuk keadaan saya, apa yang
2 1 2 3 4 5 6
akan terjadi maka terjadilah
Jika saya memeriksa diri ke
3 dokter secara teratur, saya 1 2 3 4 5 6
kemungkinan memiliki masalah
 dengan kondisi saya
Kebanyakan hal yang
4 memengaruhi kondisi saya, 1 2 3 4 5 6
terjadi secara kebetulan
Saat kondisi saya memburuk,
saya harus berkonsultasi dengan
5 1 2 3 4 5 6
tenaga kesehatan profesional
yang terlatih
Saya bertanggung jawab secara
6 langsung atas membaik atau 1 2 3 4 5 6
memburuknya kondisi saya
Orang lain berperan besar
dalam menentukan apakah
7 1 2 3 4 5 6
kondisi saya membaik, tetap
sama, atau semakin memburuk
Apapun yang salah dengan
8 kondisi saya adalah kesalahan 1 2 3 4 5 6
saya sendiri
Keberuntungan berperan besar
9 dalam menentukan membaiknya
1 2 3 4 5 6
kondisi saya
Agar kondisi saya membaik,
saya serahkan kepada orang lain
untuk menilai apakah kebaikan
10 telah terjadi pada saya. Hal ini 1 2 3 4 5 6
tergantung pada orang lain yang
menilai bahwa hal baik telah
terjadi
Sebaik apapun kondisi saya
11 sebagian besar adalah karena 1 2 3 4 5 6
masalah keberuntungan
12 Hal utama yang memengaruhi
 kondisi saya adalah apa yang 1 2 3 4 5 6
saya lakukan sendiri
Saya pantas mendapat pujian
ketika kondisi saya membaik
13 dan patut disalahkan ketika 1 2 3 4 5 6
kondisi saya semakin
memburuk
Mengikuti perintah dokter
dengan sebenar-benarnya
14 adalah cara terbaik untuk 1 2 3 4 5 6
menjaga kondisi saya agar
kondisi saya tidak memburuk
Jika kondisi saya memburuk,
15 1 2 3 4 5 6
hal itu persoalan nasib
Jika saya beruntung, kondisi
16 1 2 3 4 5 6
saya akan lebih baik
Jika kondisi saya memburuk, itu
karena saya belum mengambil
17 1 2 3 4 5 6
tindakan yang tepat untuk diri
saya
Jenis bantuan yang saya terima
dari orang lain menentukan
18 1 2 3 4 5 6
seberapa cepat kondisi saya
membaik
 KUESIONER
THE 8-ITEM MORISKY MEDICATION ADHERENCE SCALE (MMAS-8)
(Lee et al.,2013)

Setiap pertanyaan di bawah ini menyatakan perilaku Anda terhadap proses

pengobatan yang disarankan oleh pertugas kesehatan yang mungkin Anda lakukan
atau tidak. Dalam setiap pertanyaan terdapat kolom dengan jawaban “Ya” atau
“Tidak”. Dalam setiap butir pertanyaan kami harap Anda dapat memberi tanda
cek list (√) pada kolom jawaban “Ya” bila pertanyaan tersebut merupakan
perilaku yang Anda lakukan dan pada kolom jawaban “Tidak” bila pertanyaan
tersebut tidak Anda lakukan.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah terkadang anda lupa minum obat-obatan

yang seharusnya anda minum?
2 Seseorang kadang-kadang lupa minum obat karena
suatu alasan selain lupa. Coba diingat dalam dua
minggu terakhir berapa kali anda tidak minum obat?
3 Apakah anda pernah mengurangi atau berhenti
minum obat tanpa memberi tahu dokter?
4 Jika anda sedang bepergian atau keluar rumah dalam
waktu yang cukup lama apakah anda pernah lupa
membawa obat yang harus di minum?
5 Apakah anda minum semua obat kemarin?
6 Jika anda sudah merasa sudah baikan, dan gejala
penyakit anda berkurang apakah anda pernah
berhenti untuk minum obat?
7 Minum obat setiap hari merupakan hal yang tidak
nyaman bagi sebagian orang. Apakah anda merasa
terganggu dengan rencana pengobatan yang anda
dapatkan?
8 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengingat
semua obat yang harus anda minum?
Jika “Ya” pilih salah satu keadaan dibawah ini:
 Jarang
 Sekali-sekali
 Kadang-kadang
 Sering
 Setiap waktu