PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KE PERAWAT AN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 21 Maret 2019 Jam Masuk : 16.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2019 No. RM : 0123.45.678.9
Jam Pengkajian : 22 Maret 2019 Diagnosa Masuk : Ca. Nasofaring
Hari rawat ke : 1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. A
2. Umur : 26 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Sales Mobil
7. Alamat : Mulyorejo, Surabaya
8. Sumber Biaya

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : Nyeri pada kepala sisi kanan sejak satu bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit : Tn. A dengan keluhan nyeri pada kepala sisi kanan sejak satu bulan sebelum masuk
Sekarang rumah sakit. Nyeri kepala seperti tertusuk jarum, hilang timbul namun makin
memberat. Nyeri kepala berkurang dengan obat namun muncul kembali setelah
beberapa jam. Pasien juga mengeluh mata kanan tidak bisa melihat sejak satu bulan
sebelum masuk rumah sakit, diawali dengan sering penglihatan ganda, kemudian
pandangan makin kabur sampai akhirnya tidak dapat melihat sama sekali.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : Tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak
3. Riwayat kontrol : Tidak
4. Riwayat alergi : Tidak ada
5. Riwayat operasi : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : TIDAK ADA

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Tidak ada
 Alkohol : Tidak

 Merokok : Tidak

 Obat : Tidak
 Olahraga : Ya

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37 N: 68 kali/menit T:120/70 mmHg RR: 23 x/menit
Kesadaran : Normal
2. Sistem Pernafasan
a. RR : 23 kali/menit
b. Keluhan : Sesak
Nyeri waktu napas
c. Penggunaan otot bantu nafas : Ya
d. PCH :
e. Irama Napas : Tidak teratur
f. Friction rub :
g. Pola Napas : Dispnea
h. Suara Napas : Wheezing Masalah Keperawatan :
i. Alat Bantu Napas : Ya Bersihan Jalan Napas Tidak
Jenis : Flow: lpm Efektif
j. Penggunaan WSD : Tidak
k. Tracheostomy : Tidak
3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD : 120/70 mmHg Masalah Keperawatan :
b. Nadi : 68 kali/menit Tidak ada
c. HR : -
 d. Keluhan nyeri dada : Tidak ada
e. Irama jantung : Reguler
f. Suara jantung : Normal
g. Ictus cordis :
h. CRT : Detik
i. Akral : Hangat
j. Sirkulasi perifer : Normal
k. JVP : Normal
l. CVP : Normal
m. CTR : Normal
n. ECG : Normal
4. Sistem Persyarafan
a. S : Normal
b. GCS : Normal
c. Refleks Fisiologis :
d. Reflek Patologis :
e. Keluhan Pusing : Tidak
f. Pemeriksaan saraf kranial
N1 : Normal
N2 : Normal
N3 : Normal
N4 : Normal
N5 : Normal
N6 : Normal
N7 : Normal
N8 : Normal
N9 : Normal
N10 : Normal
N11 : Normal
N12 : Normal
o. Pupil : Isokor/anisokor
p. Sclera : Ikterus/anikterus
q. Konjungtiva : Anemis/ananemis
r. Istirahat : Gangguan Tidur : Ya
s. IVD : Normal
 t. EVD : Normal
u. ICP : Normal
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia : Bersih
b. Sekret : Tidak
c. Ulkus : Tidak
d. Kebersihan meatus uretra : Bersih
e. Keluhan kencing : Tidak
f.
g.
6.
7.