PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 9 November 2020 Jam Masuk : 07.00
Tanggal Pengkajian : 11 November 2020 No. RM : 1234xxx
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : COVID-19+DM Tipe 2
Hari rawat ke :3

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. A
2. Umur : 57 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. √√Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Tn. A dirujuk ke RSUD Dr.Soetomo dengan keluhan utama sesak nafas disertai demam dan batuk sejak sehari
sebelum masuk rumah sakit. Tn.A sebelumnya memiliki riwayat diabetes melitus tipe 2 (DMT2), tidak ada
riwayat hipertensi, dan tidak ada catatan penyakit jantung. Sebelum dirawat di rumah sakit, Tn.A rutin
memeriksakan diri ke rumah sakit untuk pemeriksaan, termasuk pengendalian gula darah dan tekanan darah. Tn.
A telah melakukan perjalanan dari Arab Saudi seminggu sebelumnya, sudah mengalami demam. Sesampainya di
Indonesia, pasien menunjukkan gejala penyakit yang semakin parah, mengalami sesak napas, batuk dan sakit
tenggorokan. Pasien tidak mendapat suntikan insulin karena kehilangan nafsu makan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 2010 diagnosa : Diabetes Melitus
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis: DM Tipe 2
Riwayat kontrol : Februari 2020
Riwayat penggunaan obat : Metformin
3. Riwayat alergi:
Obat Ya tidak jenis : tidak ada
Makanan Ya tidak jenis : tidak ada
Lain-lain Ya tidak jenis : tidak ada

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : tidak ada
- Jenis operasi : tidak ada

5. Lain-lain:
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
- Jenis : diabetes melitus
- Genogram :
Laki-laki

DM Perempuan

Klien
D
M

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Tidak ada masalah
Alkohol ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 38,7 oC N : 80 x/menit T : 130/80 mmHg RR : 24 x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 24 x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: tidak ada Konsistensi : tidak ada
Warna: tidak ada Bau : tidak ada
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak ada
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub: tidak ada
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing Gangguan Pertukaran Gas
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis:NRM Flow.10 lpm

 j. Penggunaan WSD:
- Jenis : tidak ada
- Jumlah cairan : tidak ada
- Undulasi : tidak ada
- Tekanan : tidak ada
k. Tracheostomy: ya tidak
Tidak ada
l. Lain-lain:
Pada pemeriksaan fisik ditemukan faring hiperemik, auskultasi vesikuler paru di kedua bidang paru

3. Sistem Kardio vaskuler

a. TD: 130/80 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N: 80 x/menit
c. RR: 24 x/menit Risiko Perfusi Perifer Tidak
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak Efektif
P :tidak ada
Q :tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus Cordis: tidak ada
h. CRT <2 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP : 6 cmH2O
l. CVP : 8 cmH2O
m. CTR : 50%
n. ECG & Interpretasinya:
Tidak dilakukan pemeriksaan EKG

o. Lain-lain :
Pasien mengalami hiperglikemia

4. Sistem Persyarafan
a. S: 38,7 oC Masalah Keperawatan :
b. GCS : E:4 V:5 M:6 Hipertermia
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak
P :tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
 f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: tidak ada
N2 : normal tidak Ket.: tidak ada
N3 : normal tidak Ket.: tidak ada.
N4 : normal tidak Ket.: tidak ada
N5 : normal tidak Ket.: tidak ada
N6 : normal tidak Ket.: tidak ada
N7 : normal tidak Ket.: tidak ada
N8 : normal tidak Ket.: tidak ada
N9 : normal tidak Ket.: tidak ada
N10 : normal tidak Ket.: tidak ada
N11 : normal tidak Ket.: tidak ada
N12 : normal tidak Ket.: tidak ada

g. Pupil anisokor isokor Diameter: 4/4

h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur :7 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
k. IVD :tidak ada
l. EVD :tidak ada
m. ICP :tidak ada
n. Lain-lain:
Tidak ada keluhan pada sistem persarafan

5. Sistem perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak Tidak ada masalah
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
Tidak ada

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: tidak ada
Jenis :tidak ada
Ukuran :tidak ada
Hari ke :tidak ada
g. Produksi urine : 50 ml/jam
Warna : kuning
Bau :tidak berbau
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 900 cc/hari parenteral 1500 cc/hari
k. Balance cairan:
IWL per jam: (15x61):24=38,1

Cairan masuk: 100 (IV) + 900 (oral) + 1500 (infus) = 2500

Cairan keluar: 1200 (urine) + 100 (BAB) + 915 (IWL) = 2215
Balance cairan: CM-CK = 2500-2215 = 285
o. Lain-lain:
Tidak ada keluhan pada sistem perkemihan
6. Sistem pencernaan
a. TB :168 cm BB : 61 kg Masalah Keperawatan :
b. IMT : 21,6 Interpretasi : IMT 21,6 (normal) Tidak ada masalah
c. LOLA :...............

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :tidak ada
Jenis operasi :tidak ada
Lokasi :tidak ada.
Keadaan :tidak ada
Drain : ada tidak
- Jumlah :tidak ada
- Warna :tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi :tidak ada
j. Peristaltik:20 x/menit
k. BAB: 2 x/hari Terakhir tanggal : 11 November 2020
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
Tidak ada
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi 2 x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan: -
q. Lain-lain:
Pasien tidak mendapat suntikan insulin karena kehilangan nafsu makan

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
OD OS
6/6 Visus 6/6

Simetris Palpebra Simetris

Ananemis Conjunctiva Ananemis

Bening Kornea Bening

Dalam, jernih BMD Dalam, jernih

3 mm Pupil 3 mm

Normal Iris Normal

Jernih Lens Jernih

13 mmHg a 13 mmHg
TIO
 b. Keluhan nyeri: ya tidak
P :tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada.
d. Pemeriksaan penunjang lain: tidak ada
e. Lain-lain:
Tidak ada keluhan pada sistem penglihatan

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
OD OS
Normal Aurcicula Normal

Normal MAE Normal

Normal Membran Normal

Tymhani
Normal Normal
Rinne
Normal Normal
Weber
Normal Normal
Swabach

b. Tes Audiometri:
Tidak dilakukan pemeriksaan audiometri

c. Keluhan nyeri: ya tidak

P :.tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada.
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
e. Alat bantu Dengar: tidak ada
f. Lain-lain:
tidak ada keluhan pada sistem pendengaran
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
5 5

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak Masalah Keperawatan :

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: tidak ada Tidak ada masalah
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :tidak ada
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :tidak ada
- Beban : tidak ada
- Lama pemasangan : tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P : tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T :. tidak ada
i. Sirkulasi perifer: tidak ada
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
Drain : ada tidak
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada
n. ROM : bebas
o. POD : -
p. Cardinal Sign : -
q. Lain-lain:
tidak ada keluhan pada sistem muskuloskeletal

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
1 2 3 4 NILAI
DINILAI
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS 4
SANGAT
KELEMBABAN MENERUS KADANG2 BASAH JARANG BASAH
LEMBAB
BASAH
LEBIH SERING 3
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
MOBILISASI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI
SANGAT KEMUNGKINAN
ADEKUAT SANGAT BAIK
3
BURUK TIDAK ADEKUAT
POTENSIAL
TIDAK 3
GESEKAN &
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko 21
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)
 b. Warna: tidak ada
c. Pitting edema: +/- grade:tidak ada
d. Ekskoriasis: ya tidak
Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak Tidak ada masalah
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
Tidak ada keluhan pada sistem integumen

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Risiko Perfusi Perifer Tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak Efektif
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis: tidak ada
- Lama luka :tidak ada
- Warna : tidak ada
- Luas luka : tidak ada
- Kedalaman : tidak ada
- Kulit kaki : tidak ada
- Kuku kaki : tidak ada
- Telapak kaki : tidak ada
- Jari kaki : tidak ada
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :tidak ada
- Jenis Luka : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya: tidak ada
Jika ya:
- Tahun :tidak ada
- Lokasi :tidak ada
f. ABI:-
g. Lain-lain:
Pasien mengalami hiperglikemia dan hipertensi

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Tidak ada masalah
Klien menganggap penyakitnya adalah cobaan

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Tidak ada
e. Lain-lain:
Tidak ada gangguan psikososial

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan diri:
Klien tampak bersih dan rapi Tidak ada masalah

b. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Tidak ada masalah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

pemeriksaan laboratorium (10 November 2020)
PaCO2 33 mmHg, kadar gula darah 369 mg / dL dan keton positif
WBC 6,2, Hgb 12, PLT 138
Pemeriksaan COVID-19 (10 November 2020)
uji reaksi rantai polimerase positif (PCR), rapid diagnostic test (RDT) Ig M positif

TERAPI
-O2 10 lpm melalui NRM
-infus natrium klorida (Na Cl) 0,9% 500 cc 28 tetes per menit
-injeksi subkutan 20 IU Apidra®
-injeksi 12 IU subkutan Lantus® setiap malam
-2x75 mg Oseltamivir per oral
-1x750 mg Levofloxacin per oral
-injeksi Paracetamol 3x1 gram
-injeksi vitamin C 2x400 mg

DATA TAMBAHAN LAIN :

Tidak ada

Surabaya, 11 November 2020

(Erlina Dwi Kurniasari)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

11 November 2020 Ds: Klien mengeluh sesak Covid-19 + DM Tipe 2 Gangguan pertukaran gas
napas
Perubahan metabolisme
Do: lemak
- PCO2 33 mmHg
Pembentukan dan akumulasi
- PO2 77 mmHg
keton
- RR 24 x/menit
- Adanya pernapasan Keseimbangan asam-basa
cuping hidung terganggu
- Klien terpasang O2
NRM 10 lpm Hiperventilasi

Transport O2 menurun

Gangguan pertukaran gas

11 November 2020 Ds: Klien mengatakan Covid-19 + DM Tipe 2 Hipertermia

badannya demam
Sindrom sitokin rilis (CRS)
Do:
- S: 38,7 OC Merangsang saraf vagus
- Hb: 12
Mencapai SSP (sistem saraf
- PLT 138 pusat)

Merangsang hipotalamus

Meningkatnya suhu tubuh

Hipertermia
11 November 2020 Ds: - Covid-19 + DM Tipe 2 Risiko perfusi perifer
tidak efektif
Do: hiperglikemia
- Kadar gula darah 369
g/Dl (hiperglikemia) viskositas darah meningkat
- Keton positif
aliran darah melambat

iskemik jaringan

Risiko perfusi perifer tidak

efektif
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 11 November 2020

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d dispnea (D.0003)
2. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas normal (D.0130)
3. Risiko perfusi perifer tidak efektif d.d hiperglikemia (D.0015)
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS
WAKTU INTERVENS RASIONAL
TANGGAL KEPERAWATAN
I
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Rabu 11.30 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi (I.01014) Pemantauan Respirasi (I.01014)
11 November 1x24 jam masalah keperawatan Observasi Observasi
2020 gangguan pertukaran gas dapat teratasi 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan 1. Evaluasi derajat distress
dengan kriteria hasil : upaya napas pernafasan dan keparahan
- Pertukaran gas (L.01003) 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, penyakit
1. Dispnea menurun dengan RR 12- takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- 2. Mengetahui status pernapasan
20 x/menit Stokes, Biot) klien
2. Tidak ada bunyi napas tambahan 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas 3. Mencegah sesak napas
3. PCO2 (35-45 mmHg) 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 4. Mengetahui kelainan pada organ
4. PO2 (80-100 mmHg) 5. Auskultasi bunyi napas pernapasan
6. Monitor saturasi oksigen 5. Bunyi napas makin redup karena
7. Monitor nilai AGD penurunan aliran udara atau area
Terapeutik konsolidasi
8. Atur interval waktu pemantauan respirasi 6. Mengetahui kadar o2 dalam darah
sesuai kondisi pasien 7. Menurunnya saturasi oksiden atau
9. Dokumentasikan hasil pemantauan meningkatkan pco2 menunjukan
Edukasi perlunya penanganan yang lebih
10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan adekuat atau perubahan terapi
11. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapeutik
8. Untuk mengetahui kondisi klien
Terapi Oksigen (I.01026) 9. Mencatat perkembangan klien
Observasi Edukasi
12. Monitor kecepatan aliran oksigen 10. Agar klien paham dengan
13. Monitor posisi alat terapi oksigen tindakan yang diberikan
14. Monitor integritas mukosa hidung akibat 11. Agar klien mengetahui kondisi
pemasangan oksigen kesehatannya
Terapeutik Terapi Oksigen (I.01026)
15. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan Observasi
trachea, jika perlu 12. Agar sesuai dengan keadaan klien
16. Pertahankan kepatenan jalan nafas 13. Memastikan alat berfungsi secara
17. Tetap berikan oksigen saat pasien normal
 ditransportasi 14. Mencegah terjadinya luka
Edukasi Terapeutik
18. Ajarkan pasien dan keluarga cara 15. Menjaga kepatenan jalan napas
menggunakan oksigen dirumah 16. Agar kebutuhan oksigen adekuat
Kolaborasi 17. Agar tidak terjadi dispnea
19. Kolaborasi penentuan dosis oksigen Edukasi
18. Agar kebutuhan oksigen saat
dirumah adekuat
Kolaborasi
19. Agar sesuai dengan yang
dibutuhkan tubuh klien
Rabu 11.45 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipertermia (I.15506) Manajemen Hipertermia (I.15506)
11 November 1x24 jam masalah keperawatan Observasi Observasi
2020 hipertermia dapat teratasi dengan kriteria 1. Identifikasi penyebab hipertermi (mis. 1. Untuk menentukan jenis tindakan
hasil : dehidrasi terpapar lingkungan panas yang diberikan
-Termoregulasi (L.14134) penggunaan incubator) 2. Mengetahui kondisi tubuh pasien
1. Suhu tubuh membaik (36,5- 2. Monitor suhu tubuh Terapeutik
37,5oC) Terapeutik 3. Untuk meredakan suhu tubuh
2. Tidak menggigil 3. Sediakan lingkungan yang dingin klien
3. Tekanan darah membaik (120/80 4. Longgarkan atau lepaskan pakaian 4. Melancarkan perdaran darah
mmHg) 5. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 5. Menurunkan suhu tubuh
6. Berikan cairan oral 6. Agar kebutuhan cairan kklien
Edukasi adekuat
7. Anjurkan tirah baring Edukasi
Kolaborasi 7. Agar fokus terhadap proses
8. Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, penyembuhan
jika perlu Kolaborasi
Regulasi Temperatur (1.14578) 8. Untuk mempertahankan
Observasi keseimbangan elektrolit, atau
9. Monitor suhu sampai stabil ( 36.5 C -37.5 C) glukosa yang diperluan
10. Monitor suhu tubuh tiap 2 jam, jika perlu Regulasi Temperatur (1.14578)
11. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan Observasi
dan nadi 9. Agar kondisi tubuh normal
12. Monitor dan catat tanda dan gejala 10. Memantau perkembangan kondisi
klien
hipotermia dan hipertermia 11. Memantau kondisi klien untuk
Terapeutik mencegah keparahan
13. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika 12. Mendokumentasikan catatan
perlu perkembangan klien
 14. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang Terapeutik
adekuat 13. Agar mudah mengetahui suhu tubuh
15. Sesuaikan suhu lingkungan dengan klien
14. Mencegah terjadinya dehidrasi dan
kebutuhan pasien defisit nutrisi
Edukasi 15. Mencegah peningkatan suhu tubuh
16. Jelaskan cara pencegahan heat Edukasi
exhaustion,heat stroke 16. Untuk mencegah terjadinya heat
Kolaborasi exhaustion
17. Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu Kolaborasi
17. Untuk menurunkan suhu tubuh
Rabu 12.00 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Syok (1. 02068) Pencegahan Syok (1. 02068)
11 November 1x24 jam masalah keperawatan risiko Observasi Observasi
2020 perfusi perifer tidak efektif dapat teratasi 1. Monitor status kardiopulmunal (frekwensi 1. Memantau kondisi klien
dengan kriteria hasil : dan kekuatan nadi, frekwensi nafas, TD, 2. Mengetahui kadar oksigen dalam
-Perfusi Perifer (L.02011) MAP) tubuh
1. Denyut nadi perifer normal (60-100 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, 3. Memantau hidrasi klien
x/menit) AGD) 4. Memantau kondisi tubuh
2. Tekanan darah membaik (120/80 3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, 5. Agar kebutuhan oksigen adekuat
mmHg) turgor kulit, CRT) 6. Untuk menilai produksi urine
3. Warna kulit tidak pucat 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil klien
Terapeutik 7. Agar kklien faham apa yang
5. Berikan oksigen untuk mempertahankan menyebabkan syok
saturasi oksigen >94% 8. Mencegah terjadinya syok
6. Pasang kateter urine untuk menilai produksi 9. Agar segera dilakukan tindakan
urin, jika perlu 10. Agar cairan pad atubuh klien
Edukasi adekuat
7. Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok 11. Mencegah syo akibat keurangan
8. Jelaskan atnda dan gejala awal syok suplai darah
9. Anjurkan melapor jika menemukan/ 12. mencegah terjadinya infeksi
merasakan tanda dan gejala syok Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Kolaborasi Observasi
10. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu 13. mengetahui status perifer pada
11. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika klien
perlu 14. agar tindakan yang diberikan
12. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika sesuai
perlu Terapeutik
15. infeksi dalam memperburuk
Perawatan Sirkulasi (I.02079) kesehatan klien
Observasi 16. mencegah terjadinya syok
13. Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, Edukasi
edema, pengisian kalpiler, warna, suhu, 17. agar tekanan darah dan glukosa
angkle brachial index) darah stabil
14. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
(mis. Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi)
Terapeutik
15. Lakukan pencegahan infeksi
16. Lakukan hidrasi
Edukasi
17. Anjurkan minum obat pengontrol tekakan
darah dan gula darah secara teratur