PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

INTENSIVE CARE UNIT

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari Rawat Ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluha Utama :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :
Riwayat Kontrol :
Riwayat Penggunaan Obat :

3. Riwayat Alergi :
Obat Ya Tidak Jenis :
Makanan Ya Tidak Jenis :
Lain-Lain Ya Tidak Jenis :

4. Riwayat Operasi : Ya Tidak

- Kapan :
- Jenis Operasi :
5. Lain-Lain :
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya Tidak
- Jenis :
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Kesehatan : Masalah Keperawatan
Alkohol Ya Tidak :
Keterangan
Merokok Ya Tidak
Keterangan
Obat Ya Tidak
Keterangan
Olah Raga Ya Tidak
Keterangan
OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital
S: N: T: RR :
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
2. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas, bebas Ya Tidak
Obstruksi Tidak Sebagian Total
Benda Asing Tidak Padat Cair
Berupa :
a. RR :
b. Keluhan, sesak Ya Tidak Nyeri Waktu Nafas Orthopnea
Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret : Konsistensi :
Warna : Bau :
c. Pergerakan dada : Simetris Asimetris
d. Penggunaan Otot Bantu Nafas : Ya Tidak
Jenis :
e. Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Friction Rub:
g. Pola Nafas : Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
h. Suara Nafas : Vesikuler Bronko Vesikuler Crackles

Ronki Wheezing
i. Suara perkusi paru : Sonor Hipersonor Redup
j. Alat Bantu Nafas : Ya Tidak
Jenis Flow lpm
Ventilator Ya Tidak
Mode : Masalah Keperawatan
FiO2 : :
 PEEP :
SaO2 :
Vol Tidal :
I:E Ratio :
Lain-lain :
k. Penggunaan WSD
- Jenis :
- Jumlah Cairan :
- Undulasi :

- Tekanan :

l. Tracheostomi : Ya Tidak

m. Lain-lain :

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

a. Nadi Karotis : Teraba Tidak
Nadi Perifer : Kuat Lemah Tidak Teraba
Perdarahan : cc Lokasi
b. Keluhan Nyeri Dada : Ya Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
c. Irama Jantung : Reguler Ireguler
d. Suara Jantung : Normal (S1/S2 Tunggal) Murmur
Gallop Lain-Lain
e. Ictus Cordis :
f. CRT : detik
g. Turgor: Normal Turun
h. Akral: Hangat Kering Merah Basah Pucat Dingin
i. Sirkulasi Perifer : Normal Menurun
j. JVP : Masalah Keperawatan
k. CVP : :
l. CTR :
m. EKG & Interpretasinya :

n. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : Masalah Keperawatan
b. Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicep
:
 c. Refleks Patologis : Babinsky Brudzinsky Kernig
d. Keluhan Pusing : Ya Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :

e. Pemeriksaan Saraf Kranial

N1 : Normal Tidak Ket :
N2 : Normal Tidak Ket :

N3 : Normal Tidak Ket :

N4 : Normal Tidak Ket :

N5 : Normal Tidak Ket :
N6 : Normal Tidak Ket :
N7 : Normal Tidak Ket :
N8 : Normal Tidak Ket :
N9 : Normal Tidak Ket :
N10 : Normal Tidak Ket :
N11 : Normal Tidak Ket :
N12 : Normal Tidak Ket :
f. Pupil : Anisokor Isokor Diameter: /
g. Tanda PTIK : Muntah Proyektil Nyeri Kepala Hebat, Lain:

h. Curiga Fraktur Cervikal : Jejas atas klavikula Multiple Trauma, Lain:

a. Tanda Fraktur Basis Cranii Blood Rinorhe Blood
Otorhe
i. Brill Hematoma Batle Sign
j. Istirahat/Tidur : Jam/Hari Gangguan Tidur :

k. ICP :
l. Lain-lain :

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan Genital : Bersih Masalah
KotorKeperawatan
b. Sekret : Ada Tidak :
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus Uretra : Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing : Ada Tidak
Bila ada, jelaskan

f. Kemampuan berkemih :
Spontan Alat bantu, sebutkan

Jenis :
Ukuran :

Hari Ke- :
 g. Produksi Urine : ml/jm
Warna :
Bau :
h. Kandung kemih membesar : Ya Tidak
Nyeri Tekan : Ya Tidak
i. Intake Cairan : Oral : cc/hari Parenteral :
cc/hari
j. Lain-lain:

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : BB :
b. IMT : Interpretasi :
c. LILA :
d. Mulut : Bersih Kotor Berbau
e. Membran Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
f. Tenggorokan :
Sakit Menelan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen : Tegang Kembung Asites
Nyeri Tekan : Ya Tidak
Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis operasi : Masalah Keperawatan
Lokasi : :
Keadaan :
Drain : Ada Tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar inserasi :
h. Peristaltik : x/menit
i. BAB : x/hri Terakhir Tanggal :
j. Konsistensi : Keras Lunak Cair
Lendir/Darah
k. Diit : Padat Lunak Cair
l. Diit khusus :

m. Nafsu Makan : Baik Menurun Frekuensi:

X/Hari
n. Porsi Makan : Habis Tidak Keterangan :
o. Lain-Lain :

7. Sistem Mukuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
b. Kekuatan Otot :

c. Kelainan Ekstremitas : Ya Tidak

d. Kelianan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Frankel :
e. Fraktur : Ya Tidak
- Jenis :
f. Traksi : Ya Tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama Pemasangan :
 g. Penggunaan Spalk/Gips : Ya Tidak
h. Keluhan Nyeri : Ya Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
i. Sirkulasi Perifer :
j. Kompartemen Syndrome: Ya Tidak
k. Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan
Hiperpigmentasi
l. Turgor: Baik Kurang Jelek
m. Luka Operasi : Ada Tidak
Masalah Keperawatan
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi : :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : Ada Tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi Area Sekitar Inserasi :
n. ROM :
o. Pitting Edem : +/- Grade :
p. Eksoriasis : Ya Tidak
q. Urtikaria : Ya Tidak
r. Lain-lain :

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Thyroid : Ya Tidak
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya Tidak
c. Hipoglikemia : Ya Tidak
d. Hiperglikemia : Ya Tidak
e. Lain-Lain :
Masalah Keperawatan
:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : :

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/Diam Gelisah Tegang
Marah/Menangis
c. Reaksi saat interaksi : Kooperatif Tidak Kooperatif Curiga
d. Gangguan konsep diri :

e. Lain-lain :
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Jelaskan : Masalah Keperawatan
:

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit : sering kadang-kadang tidak
pernah
- Selama sakit : sering kadang-kadang tidak
pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :

Masalah Keperawatan
:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

TERAPI
DATA TAMBAHAN LAIN

Surabaya,
2015

( )
PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse

Skor Kesimpul
Faktor Risiko Skala Poin Pasi an /
en Masalah
Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosa Ya 15
Sekunder ( Tidak
0
diagnose medis)
Perabot 30
Tongkat/ Alat Penopang 15
Alat Bantu
Tidak Ada/ Kursi Roda/
0
Perawat/ Tirah Baring
Terpasang Infus/ Ya 20
Terapi Intravena Tidak 0
Terganggu/ Kerusakan 20
Kelemahan 10
Gaya Berjalan
Normal/ Tirah Baring/
0
Imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki/ tidak konsisten 15
Status Mental dengan perintah
Orientasi baik terhadap
0
kemampuan diri sendiri
Catatan Total

Keterangan
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Berisiko 0-24 Perawatan Dasar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
Risiko Rendah 25-50
standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
Risiko Tinggi  51
risiko tinggi

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - Bersihan jalan nafas
Selasa, 13 Do : inefektif (00031)
Desember 2016 1. Klien bed rest, kesd.Somnolen
08.00 E3 Vx Mx
2. Terpasang superficial airway
tracheostomny on ventilator.
Ditemukan adanya gelembung
secret di sekitar stoma.
3. Suara nafas vesikuler di
lapang paru, terdengar ronkhi
di trakhea.
4. Ventilator mode :
BIPAP
Peep : 10
Resp rate : 14
FiO2 : 35%
Tinsp : 1,2
Pinsp : 26
5. Alarm indikator : MV high
 Selasa, 13 Ds : - Hiperthermia (00007)
Desember 2016 Do :
08.00 1. Tekanan darah : 112/70
mmHg (Sup. Dobutamin Sp.
2,8 cc/jam—3
mcg/kgBB/Jam)
Nadi : 109 kali/menit
Resp Rate : 24 kali/menit
Saturasi : 100 %
Suhu : 39,2 0C
2. Mukosa Bibir kering
3. Kadar leukosit 9,66
Hgb : 8,5
PLT : 219
4. Hasil kultur urine :
Escherichia coli (ESBL+), x ≥
105 CKU
5. Hasil kultur dahak :
Klebsiella Pnemoniae
(ESBL+)
Ds : - Kerusakan mobilitas
Selasa, 13 Do : fisik (00085)
Desember 2016 1. Klien bed rest, kesd.Somnolen
08.00 E3 Vx Mx
2. Refleks fisiologis : Patela,
triseps dan bisep negatif
3. Refleks Patologis : Babinsky,
Brudzinsky dan Kernig negatif
4. Kekuatan otot ekstrimitas
atas : 0/0
5. Kekuatan otot ekstrimitas
bawah : 0/0

Ds : - Kelebihan volume
Selasa, 13 Do : Cairan (00026)
Desember 2016 1. Klien bed rest, kesd.Somnolen
08.00 E3 Vx Mx
2. Terdapat edema di ekstrimitas
atas grade 2
3. Terdapat edema di ekstrimitas
bawah grade 1
4. Prod urine cukup, jumlah ± 70
cc/jam, Berat badan klien : 75
kg
5. Urine warna kuning jernih,
berbau khas, tidak terdapat
perdarahan
6. Intake :
7. Parenteral 100 cc / 4 jam
8. Enteral 250 cc / 4 jam
Selasa, 13 Ds : - Resiko luka tekan
Desember 2016 Do : - (00249)
08.00 1. Klien bed rest,
kesd.Somnolen E3 Vx Mx
2. Terdapat edema di
ekstrimitas atas grade 2
3. Terdapat edema di
ekstrimitas bawah grade 1
4. Permukaan kulit kering
5. Berat badan klien 75 kg
6. Kekuatan otot ekstrimitas
atas : 0/0
 7. Kekuatan otot ekstrimitas
bawah : 0/0
8. Suhu : 39,2 0C
9. Terpasang kasur udara

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

INTERVENSI
HARI/ DIAGNOSA KEP
WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TGL (Tujuan Dan Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Par Para
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
DK af f