ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

MARTAPURA

Nama :

Nip :

Ruangan :

Tanggal MRS : Jam Masuk : 07.30 wita

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : 09.00 Wita Diagnosa Masuk :
Hari Rawat Ke :

IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. S Umur : 52 tahun
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Alamat : Sungai Jati
Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluha Utama : Nyeri Ulu Hati

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
SMRS pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan kurang nafsu makan sekitar ± 1 hari di sertai mual,
kemudian keluarga memutuskan membawa pasien ke rumah sakit karena keluarga melihat tidak ada
perubahan dan pasien juga sempat muntah-muntah saat di rumah, keluarga membawa pasien ke IGD
RSUD Ratu Zalecha pada tanggal 8 pada pukul 07.30 wita dan masuk ruangan pada
pukul 09.00 dan pada saat saat pengkajian pada tanggal ……………pasien mengatakan nyeri yang di
rasa sudah berkurang, namum masih kurang nafsu makan,saat makan hanya dapat menghabiskan ±5
sendok makan setiap porsi yang di berikan dan pasien mengatakan merasa mual .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :
Riwayat Kontrol : tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : tidak ada

3. Riwayat Alergi :
Obat Ya Tidak Jenis : tidak ada alergi
Makanan Ya Tidak Jenis : tidak ada alergi

1
OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital
S: 36,6ºC N : 88x/menit TD : 130/90 mmHg RR : 24x/menit

Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. Rr : 24 x/menit
b. Keluhan : Sesak Nyeri Waktu Nafas Orthopnea
Batuk : Produktif Tidak Produktif
c. Penggunaan Otot Bantu Nafas : tidak ada menggunakan alat bantu napas

d. Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur

e. Friction Rub :
f. Pola Nafas : Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
g. Suara Nafas : Vesikuler Bronko Vesikuler
Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing
h. Alat Bantu Nafas : Ya Tidak
3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD : 130/90 mmHg
b. N : 88 x/menit
c. HR : 98
d. Keluhan Nyeri Dada : Ya Tidak
e. Irama jantung : reguler ireguler
f. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain
g. CRT : < 3 detik
h. Akral : Hangat Kering Merah Basah Pucat
Panas Dingin
i. Sirkulasi Perifer : Normal Menurun
4. Sistem Persyarafan
a. S : 36,6 ºC
b. GCS : E4 V5 M6
c. Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicep
d. Refleks Patologis : Babinsky Brudzinsky Kernig
e. Keluhan Pusing : Ya Tidak
f. Pemeriksaan Saraf Kranial : Normal
g. Pupil : Anisokor Isokor
h. Sclera : Anikterus Ikterus
i. Konjunctiva : Ananemis Anemis
j. Istirahat/Tidur : 7 Jam/Hari Gangguan Tidur : tidak ada
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan Genital : Bersih Kotor
b. Kebersihan Meatus Uretra : Bersih Kotor
c. Keluhan Kencing : Ada Tidak

2
 d. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan
Produksi Urine : ±2000 ml/jm
Warna : kekuningan
Bau : amoniak
e. Kandung kemih membesar : Ya Tidak
f. Nyeri Tekan : Ya Tidak
g. Intake Cairan : Oral : ±1500 cc/hari Parenteral : NS 20 tpm
6. Sistem Pencernaan
a. TB : 145 cm BB : 45 kg
b. IMT : 21.40 Interpretasi :
c. Mulut : Bersih Kotor Berbau
d. Membran Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
e. Tenggorokan :
Sakit Menelan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
f. Abdomen : Tegang Kembung Asites
g. Nyeri Tekan : Ya Tidak
- P : Iritasi Mukosa Lambung
- Q : berdenyut
- R : abdomen sebelah kanan atas
- S : 4 ( sedang ) dg Skala ( 1-10 )
- T : hilang timbul <30 menit
h. Luka Operasi : Ada Tidak
Drain : Ada Tidak
i. Peristaltik : 14 x/menit
j. BAB : 1 x/sehari Terakhir Tanggal : 30/01/2018

k. Konsistensi : Keras Lunak Cair Lendir/Darah

l. Diit : Padat Lunak Cair
m. Diit khusus : BBTKTP
n. Nafsu Makan : Baik Menurun Frekuensi: 3 X/Hari
o. Porsi Makan : Habis Tidak Keterangan :±5 sendok makan

7. Sistem Integumen
a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
b. Kekuatan Otot :

c. Kelainan Ekstremitas : Ya Tidak

d. Kelianan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Frankel :
e. Keluhan Nyeri : Ya Tidak
f. Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
g. Turgor: Baik Kurang Jelek
h. Luka Operasi : Ada Tidak

3
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Thyroid : Ya Tidak
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya Tidak
c. Hipoglikemia : Ya Tidak
d. Hiperglikemia : Ya Tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Pasien optimis terhadap kesembuhannya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/Diam Gelisah Tegang Marah/Menangis
c. Reaksi saat interaksi : Kooperatif Tidak Kooperatif Curiga
d. Gangguan konsep diri :
Pasien berpikir sesuai dengan realita

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebrsihan diri :
Pasien melakukan perawatan diri dan di bantu sebagian Oleh perawat atau keluarga

Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :

- Mandi : di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Kramas : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- sikat gigi : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit : sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit : sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
pasien tidak mengunakan bantuan dalam beribadaah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

LABORATURIUM
Jenis Hasil Normal

1. Hb 10,8 gr% P : 13,5 -18 / W : 12,0 - 16

2. Leukosit 5.700 mm3 5000-10.000
3. LED 23 mm/jam P : 0 - 10 / W : 0 – 15

4
 4. Hematokrit 30,0% P : 40-48 / W : 37 – 43
5. Trombosit 418.000 mm3 150.000 – 440.000
3
6. Eritrosit 3,28 mm P : 4,6 – 6,2 / W : 4,6 – 5,4
TERAPI

IVFD NS 20 tpm
Injeksi
- Antrain 3x1 ampul/IV
- Ondansentron 3x1 ampul/IV
- Pantoprazole 1x1 vial/IV

5
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DS :
Pasien mengatakan masih nyeri pada Iritasi Mukosa Nyeri akut
ulu hati lambung
DO :

- Nyeri tekan pada ulu hati

P : Iritasi Mukosa Lambung
Q : berdenyut
R : abdomen sebelah kanan atas
S : 4 ( sedang ) dg Skala ( 1-10 )
T : hilang timbul <30 menit

- Pasien meringis dan kadang-kadang

menyentuh perutnya
- TTV
TD : 140/90 mmHg
S : 36,6 ºC
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit

DS :
Pasien mengatakan tidak nafsu makan Anoreksia Ketidakseimbangan
dan merasa mual Nutrisi kurang dari
DO : kebutuhan tubuh
- Pasien hanya mampu
menghabiskan ± 5 sendok
makan setiap porsi yang
diberikan
- KU lemah
- BB 45
- IMT 21.40
- Peristaltic usus 14x/menit
- Hb 10,8 gr% ( W : 12-16 gr%)

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Iritasi Mukosa Lambung

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Anoreksia

6
7
Intervensi Keperawatan

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)

Nyeri akut b.d Iritasi Mukosa Lambung

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam di harapkan nyeri dapat berkurang dan hilang 1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,

Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri dan faktor prepitasi

2. Kaji TTV
1. Pasien mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi ( rileksasi, distrasi, masase)
mampu menggunalkan tehnik nonfarmakologi untuk 4. Berikan posisi yang nyaman bagi pasien
mengurangi nyeri) 5. Pertahankan istirahat
2. Pasien melaporkan nyeri berkurang dengan manajemen 6. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan/minuman yang
nyeri mengandung iritan
3. Pasien mampu mengenali nyeri (skala,intensitas dan 7. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik
frekuensi)
4. TTV dalam batas normal
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Anoreksia
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor keluhan mual dan muntah
2x24jaam pasien dapat memenuhi keburuhan nutrisi tubuh. 2. Anjurkan makan makanan selagi hangat
Kriteria hasil : 3. Anjurkan makan sedikit taoi sering
4. Tingkatkan lingkungan yang nyaman saat pasien makan
1. Asupan nutrisi,cairan dan makanan sesuai dengan
5. Monitor intake input dan output
kebutuhan tubuh
6. Timbang BB sesuai indikasi
2. Hidrasi baik
7. Auskultasi bising usus
3. BB dalam batas normal
8. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit

8
Implementasi Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan

Hari/Tgl No. DK Implementasi Evaluasi (SOAP)

1. Mengajarkan teknik nonfarmakologi S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada

1 ( rileksasi, distrasi, masase) ulu hati
2. Memberikan posisi yang nyaman bagi O:
pasien
- Nyeri tekan pada ulu hati
( semi fowler )
P : Iritasi Mukosa Lambung
3. Mempertahankan istirahat
Q : berdenyut
4. Menganjurkan pasien untuk menghindari
R : abdomen sebelah kanan atas
makanan/minuman yang mengandung iritan
S : 4 ( sedang ) dg Skala ( 1-10 )
5. Mengkaji nyeri secara komprehensif
T : hilang timbul <30 menit
09.00 wita meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi,
kualitas, intensitas/beratnya nyeri dan
- Pasien meringis dan kadang-kadang
faktor prepitasi
menyentuh perutnya
6. Mengkaji TTV
- TTV
7. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam
TD : 140/90 mmHg
pemberian analgetik
S : 36,6 ºC
8. Memberikan injeksi Antrain 2 ml/IV
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Kaji nyeri secara komprehensif

9
 meliputi lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya
nyeri dan faktor prepitasi
2. Kaji TTV
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi
( rileksasi, distrasi, masase)
4. Berikan posisi yang nyaman bagi
pasien
5. Pertahankan istirahat
6. Anjurkan pasien untuk menghindari
makanan/minuman yang mengandung
iritan
7. Kolaborasi dengan tim medis lain
dalam pemberian analgetik

2 1. Menganjurkan makan makanan selagi

hangat
S : pasien mengatakan masih tidak nafsu makan
dan masih merasa mual
2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering O:
3. Meningkatkan lingkungan yang nyaman
- Pasien menghabiskan ± 10 sendok
saat pasien makan
makan setiap porsi yang diberikan
4. Memonitor keluhan mual dan muntah
- KU lemah
5. mengauskultasi bising usus
- BB 45
6. Memonitor intake inpur dan output
- IMT 21.40
09.00 wita 7. Menimbang BB sesuai indikasi
- Peristaltic usus 14x/menit
8. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam

10
 pemberian diit A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang
9. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam dari kebutuhan tubuh belum teratasi
pemberian antiemeltik P : Intervensi dilanjutkan
10.Memberikan injeksi ondansentron dg dosis
1. Monitor keluhan mual dan muntah
2 ml/IV
2. Anjurkan makan makanan selagi
11.Memberikan injeksi Pantoprazole dg dosis
hangat
5 ml/IV
3. Anjurkan makan sedikit taoi sering
4. Tingkatkan lingkungan yang nyaman
saat pasien makan
5. Monitor intake input dan output
6. Timbang BB sesuai indikasi
7. Auskultasi bising usus
8. Kolaborasi dengan tim gizi dalam
pemberian diit
9. Kolaborasi dengan tim medis lain
dalam pemberian antiemeltik

Hari/Tgl No. DK Implementasi Evaluasi (SOAP)

1. Mengajarkan teknik nonfarmakologi S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada

1 ( rileksasi, distrasi, masase) ulu hati
2. Memberikan posisi yang nyaman bagi O:
pasien
- Nyeri tekan pada ulu hati
( semi fowler )

11
 3. Mempertahankan istirahat P : Iritasi Mukosa Lambung
4. Menganjurkan pasien untuk menghindari Q : berdenyut
makanan/minuman yang mengandung iritan R : abdomen sebelah kanan atas
5. Mengkaji nyeri secara komprehensif S : 2 ( ringan ) dg Skala ( 1-10 )
meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, T : hilang timbul <30 menit
17.00 wita kualitas, intensitas/beratnya nyeri dan
faktor prepitasi - Pasien dapat melakukan teknik
6. Mengkaji TTV nonfarmakologi
7. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam - TTV
pemberian analgetik TD : 130/90 mmHg
8. Memberikan injeksi dg dosis Antrain 2 S : 36,5 ºC
ml/IV N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

1. Kaji nyeri secara komprehensif

meliputi lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya
nyeri dan faktor prepitasi
2. Kaji TTV
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi
( rileksasi, distrasi, masase)
4. Berikan posisi yang nyaman bagi
pasien
5. Pertahankan istirahat

12

2 1. Menganjurkan makan makanan selagi
hangat
2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
3. Meningkatkan lingkungan yang nyaman
saat pasien makan
4. Memonitor keluhan mual dan muntah
5. mengauskultasi bising usus
6. Memonitor intake inpur dan output
7. Menimbang BB sesuai indikasi
17.00 wita 8. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam
pemberian diit
9. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian antiemeltik
10.Memberikan injeksi ondansentron dg dosis
2 ml/IV
6. Anjurkan pasien untuk menghindari
makanan/minuman yang mengandung
iritan
7. Kolaborasi dengan tim medis lain
dalam pemberian analgetik
S : pasien mengatakan dapat menghabiskan
makanan yang disediakan dan sudah tidak
merasa mual
O:
- Pasien menghabiskan makanan yang
diberikan
- BB 45
- IMT 21.40
- Peristaltic usus 12 x/menit
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor keluhan mual dan muntah
2. Monitor intake input dan output
3. Timbang BB sesuai indikasi
4. Auskultasi bising usus
5. Kolaborasi dengan tim gizi dalam
13
 pemberian diit
6. Kolaborasi dengan tim medis lain
dalam pemberian antiemeltik

14
15