EVALUASI INFORMED

CONSENT

No. Dokumen :
026/7.4.4.5/UKP/PKM-GBT/2017
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 05 Januari 2017
Halaman : 1/3

UPT Puskesmas Sugeng Riyanto, SKM.M.Ked.Trop

Gambut NIP. 19680221 199203 1 008

A. Pengertian Evaluasi Informed Consent adalah suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan
lembar informed consent yang sudah di isi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
B. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas.
2. Mengevaluasi Kelengkapan informasi medis yang di sampaikan oleh
dokter
C. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Gambut Nomer 135/UKP/PKM-G/VIII/2106 tentang Isi
Rekam Medis
D. Referensi Permenkes Nomer 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan medis
E. Prosedur 1. Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 10
lembar
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed
consent, yang meliputi :
3.1. Nama dan Umur Penanggung jawab
3.2. Nama dan Umur Pasien
3.3. Alamat Pasien
3.4. Jenis Kelamin
3.5. Tindakan yang akan di lakukan
3.6. Nomor rekam medis
3.7. Tanggal bulan tahun pembuatan surat peryataan
3.8. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan
persetujuan
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent
F. Unit Terkait  UGD
 PONED
 Poli Gigi
 KIA/KB
 Laboratorium
G. Rekaman Historis