SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan Di bawah ini :

Nama Lengkap : Samsul Ma’rip, AMd.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Handil Babirk, 24 Mei 1990

Alamat Rumah : Jl. Pahlawan Desa Malintang RT 02 Kecamatan Gambut

Kabupaten Banjar
Menyatakan bahwa tempat praktek

Nama serana Pelayanan Kesehatan : Praktek Dokter Nafilah Syella, MM

Alamat : Jl. Pramuka KM 6 No. 15 RT. 20 RW. 03 Kelurahan

Sungai Lulut Kecamatan Banjarmasin Timur

Hari Praktek : Senin - Sabtu

Jam Praktek : 16.00 - 21.00

Adalah benar sebagai tempat di mana saya melakukan tempat praktek.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat pernyataan

Materai
10000

Samsul Ma’rip, AMd.Kep