FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari Rawat Ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluha Utama :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang (Termasuk untuk trauma : MOI) :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat Penyakit Kr onik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :
Riwayat Kontrol :
Riwayat Penggunaan Obat :
3. Riwayat Alergi :
Obat Ya Tidak Jenis :
Makanan Ya Tidak Jenis :
Lain-Lain Ya Tidak Jenis :
4. Riwayat Operasi : Ya Tidak
- Kapan :
- Jenis Operasi :
5. Lain-Lain :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya Tidak
- Jenis :
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Kesehatan : Masalah Keperawatan :
Alkohol Ya Tidak
Keterangan
Merokok Ya Tidak
Keterangan
Obat Ya Tidak
Keterangan
Olah Raga Ya Tidak
Keterangan

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK

1. Triage Biru Merah Hijau Kuning
2. Tanda-Tanda Vital
S: N: T: RR : Masalah Keperawatan :
BB :
3. Airway dan C Spine Control / Immobilization
a. Jalan Nafas, bebas Ya Tidak
b. Obstruksi / Sumbatan Tidak Sebagian Total
c. Benda Asing Tidak Padat Cair
Berupa :
d. Mulut , terkatup Tidak Ya
e. Alat bantu jalan nafas Tidak Ya
f. Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret: Konsistensi :
Warna: Bau :
4. Breathing
a. Normal Ya Tidak
b. Keluhan , sesak Ya Tidak Nyeri saat nafas Orthopnea
Waktu Istirahat Aktivitas
c. RR :
d. Pergerakan Dada Simetris Asimetris Masalah Keperawatan :
e. Otot Bantu Nafas Ya Tida
Jenis :
f. Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
g. Pola Nafas : Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
h. Suara Nafas : Vesikuler Bronko Vesikuler
Ronki Wheezing Crackles
i. Pernafasan Cuping Hidung Ya Tidak
j. Suara Perkusi Paru Sonor Hipersonor Redup
k. Lain-lain :
5. Circulation
a. Nadi Karotis Teraba Tidak
Nadi Perifer Kuat Lemah Tidak Teraba
Perdarahan % EBV ( cc) Lokasi
b. Keluhan Nyeri Dada Ya Tidak
Karakteristik Nyeri Tertindih Tercekik Terbakar Lainnya,
Jelaskan
P :
Q : Masalah Keperawatan :
R :
S :
T :
c. Irama Jantung : Reguler Ireguler
d. Suara Jantung : Normal (S1/S2 Tunggal) Murmur
Gallop Lain-Lain
e. Ictus Cordis :
f. CRT : detik
g. Turgor : Normal Turun/lambat kembali
h. Akral Hangat Kering Merah Basah Pucat Dingin
i. Intepretasi EKG :

j. Lain-lain :
6. Disability
a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b. Gelisah : Ya Tidak
c. GCS : (E : ,V: ,M: )
d. Refleks Cahaya : /
e. Pupil : Anisokor Isokor Diameter: /
f. Kejang : Ya Tidak
g. Hemiparese / Plegia Tidak Ya (Ekstremitas kiri / kanan), tetraplegi
h. Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicep
i. Refleks Patologis : Babinsky Oppenheim Schaefer
Meningeal Sign : Kaku Kuduk Brudzinsky Kernig
Lain – lain :
j. Keluhan Pusing / Nyeri Kepala : Ya Tidak
P :
Q : Masalah Keperawatan :
R :
S :
T :
k. Tanda PTIK Muntah Proyektil Nyeri Kepala Hebat, Lain :
l. Curiga Fraktur Cervikal Jejas atas Klavikula Multiple Trauma, Lain :
m. Tanda Fraktur Basis Cranii
Blood Rinorhe Blood Otorhe
Brill Hematoma Batle Sign
n. Lain-lain :
7. Eliminasi
Uri Masalah Keperawatan :
a. Normal : Ya Tidak
b. Keluhan Kencing : Ada Tidak
Bila ada, jelaskan
 c. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan
Jenis :
Ukuran :
Hari Ke- :
d. Produksi Urine : ml/jm
Warna :
Bau :
e. Kandung kemih Membesar : Ya Tidak
Nyeri Tekan : Ya Tidak
Alvi
a. Normal : Ya Tidak
b. Mulut : Bersih Kotor Berbau
c. Membran Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
d. Tenggorokan : Sakit Menelan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
e. Abdomen : Tegang Kembung Asites, Lingkar Abdomen :
Cm
Nyeri Tekan : Ya Tidak
f. Peristaltik : x/menit Suara Bising Usus Hipoaktif
Hiperaktif
g. BAB : x/hari Terakhir Tanggal :
h. Keluhan BAB, jelaskan :

8. Exposure
Bone dan Integumen
a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
b. Kekuatan Otot :

c. Kelainan Ekstremitas : Ya Tidak

d. Kelianan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Frankel :
e. Fraktur : Ya Tidak
- Jenis :
f. Traksi : Ya Tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama Pemasangan :
g. Penggunaan Spalk/Gips : Ya Tidak
h. Keluhan Nyeri : Ya Tidak
P :
Q : Masalah Keperawatan :
R :
S :
T :
i. Sirkulasi Perifer :
j. Kompartemen Syndrome : Ya Tidak
k. Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
l. Turgor: Baik Kurang Jelek
m. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
 Keadaan :
Drain : Ada Tidak
Jumlah :
Warna :
Kondisi Area Sekitar Inserasi :
n. ROM :
o. Pitting Edem : +/- Grade :
p. Eksoriasis : Ya Tidak
q. Urtikaria : Ya Tidak
r. Lain-lain :

9. Sistem Endokrin
Masalah Keperawatan :
a. Pembesaran Thyroid : Ya Tidak
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya Tidak
c. Hipoglikemia : Ya Tidak
d. Hiperglikemia : Ya Tidak
e. Lain-Lain, Jelaskan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN

Jakarta,

( )
PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse

Skor Kesimpulan
Faktor Risiko Skala Poin / Masalah
Pasien
Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
( diagnose medis) Tidak 0
Perabot 30
Tongkat/ Alat Penopang 15
Alat Bantu
Tidak Ada/ Kursi Roda/ Perawat/
Tirah Baring 0
Terpasang Infus/ Ya 20
Terapi Intravena Tidak 0
Terganggu/ Kerusakan 20
Gaya Berjalan Kelemahan 10
Normal/ Tirah Baring/ Imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki/ tidak konsisten dengan 15
Status Mental perintah
Orientasi baik terhadap kemampuan
0
diri sendiri
Catatan Total

Keterangan
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Berisiko 0-24 Perawatan Dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA KEP

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TGL (Tujuan Dan Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK