LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE

FRAKTUR VERTEBRA THORACAL 9, 10, 11 FRANKLE E, PRO REPOSISI DAN
STABILISASI POSTERIOR DI RUANG BEDAH F RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA

Oleh :
Choirul Anam

PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS

KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 18 Juli 2021 Jam Masuk : 12.09 WIB

Tanggal Pengkajian : 19 Juli 2021 No. RM : 1357xxxx
Jam Pengkajian : 15.00 WIB Hari rawat ke : 2
Diagnosis Masuk : Close Fraktur Vertebra Thoracal 9, 10, 11 Frankle E, pro Reposisi dan stabilisasi
posterior

IDENTITAS
1. Nama Klien : Tn P
2. Umur : 26 Januari 1965 (56 Thn)
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Buruh pabrik
7. Alamat : Sutorejo
8. Tinggal : Sutorejo
8. Sumber Biaya : BPJS KLS 3

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : Nyeri pada punggung
P: nyeri terus menerus bertambah sakit bila bergerak
Q: Nyeri yang tajam dan berat
R: nyeri di punggung.
S: nyeri punggung berat, skala 7 dari skala 0-10
T: Terus menerus sudah 1 bulan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Akhir April 2021 klien mengatakan tidak sengaja kejatuhan barang saat mengambil barang-barang di
pabrik. Barang yang berukuran besar mengenai punggung klien menyebabkan klien sangat kesakitan.
Selama sebulan Klien merasa kesakitan dan hanya bisa mobilisasi di tempat tidur. klien hanya
mengurangi rasa sakit dengan minum jamu dan tidak berani ke RS karena takut tertular COVID-19.
Bulan Mei klien periksa ke poliklinik orthopedi RSUA dan di lakukan photo. Hasil: Kolaps Vertebral
thoracal 10 grade 2 (menurut Meyerding classification) kemudian diadviskan untuk Opname.
18 Juli 2021 jam 12.09 MRS di Bedah F dengan keluhan nyeri yang hebat dan mendapakan therapi
Antrain 3 x 1 gr; Salofalk 3 x 500 mg, Redivit 2 x 1; Paracetamol 3 x 1; Vitamin B Complex 2 x 1;
Omeprazole 3 x 1, rencana dilakukan pemasangan Reposisi dan Body jacket cast (tgl 20 Juli jam
09.00).
19 Juli 2021 Rencana di lakukan Transfusi PRC 2 kolf

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat:  tidak  ya,
2. Riwayat penyakit kronik dan menular:  tidak  ya,
3. Riwayat kontrol: kontrol rutin.
4. Riwayat penggunaan obat: Obat asam folat dan hemobion
5. Riwayat alergi:
 Obat  tidak  ya, jenis
 Makanan  tidak  ya, jenis
 Lain-lain  tidak  ya, jenis
6. Riwayat operasi:  tidak  ya
7. Lain-lain:
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 tidak  ya, jenis:
Tidak ada orang tua dan saudara klien yang sakit seperti yang diderita klien.
Genogram: tidak dikaji

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
 Alkohol  tidak  ya, keterangan:
Masalah Keperawatan :
 Merokok  tidak  ya, keterangan:
Tidak ada
 Obat  tidak  ya, keterangan:
 Olahraga  tidak  ya, keterangan:
 Kopi/teh  tidak  ya, keterangan: kadang-kadang saja minum teh, 1 gelas per hari.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
TD: 132 /84 mmHg N: 92 x/menit S: 36,3 oC RR: 20 x/menit
Kesadaran:  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 20 x/menit SpO2: 97%
b. Keluhan:  tidak ada  sesak  nyeri waktu nafas  orthopnea
Batuk  tidak
 ya,  tidak produktif  produktif Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Tidak ada
d. PCH:  tidak  ya
e. Irama nafas:  teratur tidak teratur
f. Friction rub: tidak ada
g. Pola nafas:  Eupnea  Dispnea  Kusmaul  Cheyne Stokes  Biot’s
h. Suara nafas  Vesikuler  Bronko vesikuler  Tracheal  Bronkhial
 Ronki  Wheezing  Crackles
i. Alat bantu napas:  tidak  ya, Jenis: Flow: lpm
j. Penggunaan WSD:  tidak  ya
k. Tracheostomy:  tidak  ya
l. Lain-lain: tidak ada

3. Sistem Kardio vaskuler

a. TD : 132/84 mmHg
b. N : 92 x/menit. Masalah Keperawatan :
c. HR : 92 x/menit Tidak ada
d. Keluhan nyeri dada:  tidak  ya
e. Irama jantung:  regular  ireguler
f. Suara jantung:  S1/S2 tunggal  murmur  gallop  lain-lain:
g. Ictus Cordis: di ICS 4 thorak kiri
h. CRT: 2 detik
i. Akral:  hangat  kering  merah  basah  pucat  panas  dingin
j. Sikulasi perifer:  normal  menurun
k. JVP : Tidak meningkat
l. CVP : Tidak diperiksa
m. CTR : 40%
n. ECG & Interpretasinya: Irama sinus
o. Lain-lain : Terpasang IV catheter dan infus di tangan kiri.

4. Sistem Persyarafan
a. S : 36,3 oC
 b. GCS : E: 4 , V: 5 , M: 6
c. Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps +2/+2
d. Refleks patologis:  babinsky  brudzinsky  kernig
e. Keluhan Nyeri :  tidak  ya,
P : nyeri terus menerus bertambah sakit bila bergerak
Q : Nyeri yang tajam dan berat Masalah Keperawatan :
R : nyeri di punggung. Nyeri Akut
S : nyeri punggung berat, skala 7 dari skala 0-10
T : Terus menerus sudah 1 bulan
f. Pemeriksaan saraf kranial
N1 :  normal  tidak, Ket:
N2 :  normal  tidak, Ket:
N3 :  normal  tidak, Ket:
N4 :  normal  tidak, Ket:
N5 :  normal  tidak, Ket:
N6 :  normal  tidak, Ket:
N7 :  normal  tidak, Ket:
N8 :  normal  tidak, Ket:
N9 :  normal  tidak, Ket:
N10 :  normal  tidak, Ket:
N11 :  normal  tidak, Ket:
N12 :  normal  tidak, Ket:
f. Pupil:  isokor  anisokor, Diameter: 2mm/2mm Reaksi cahaya: +/+
g. Sclera:  anikterus  icterus
h. Konjunctiva:  ananemis  anemis
i. Isitrahat/Tidur: 4 Jam/Hari, Gangguan tidur: nyeri punggung
j. EVD : tidak memakai
k. ICP : tidak diperiksa
l. Lain-lain: Wajah tampak meringis kesakitan, Wong-baker pain face scale: 7. Pasien
menghindari perubahan posisi, hanya mau tidur tidur terlentang saja.

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan genetalia:  Bersih  Kotor
b. Sekret:  Tidak  Ada
c. Ulkus:  Tidak  Ada
d. Kebersihan meatus uretra:  Bersih  Kotor
e. Keluhan kencing:  Tidak  Ada
Bila ada, jelaskan:
f. Kemampuan berkemih: Masalah Keperawatan :
 Spontan  Alat bantu, sebutkan: Tidak ada
g. Produksi urine: 6-7x/hari
Warna : kuning jernih
Bau : seperti biasanya
h. Kandung kemih: Membesar  tidak  ya
Nyeri tekan  tidak  ya
i. Intake cairan oral: 1500 cc/hari, parenteral: 200 cc/hari .
j. Balance cairan: Tidak terukur
k. Lain-lain: -

6. Sistem pencernaan
a. TB : 157 cm, BB : 60 kg Masalah Keperawatan :
b. IMT : 19,3 Interpretasi : berat badan normal Tidak ada
c. Mulut:  bersih  kotor  berbau
d. Membran mukosa:  lembab  kering  stomatitis
e. Tenggorokan:  sakit menelan  kesulitan menelan  pembesaran tonsil
  nyeri tekan
f. Abdomen:  supel  tegang  kembung  ascites
g. Nyeri tekan:  tidak  ya, di:
h. Luka operasi:  tidak  ya
i. Peristaltik : 15 x/menit
j. BAB :1 x/hari, Terakhir tanggal: 18 Juli 2021
Konsistensi :  lunak  keras  cair  lendir/darah
k. Diet:  padat  lunak  cair
l. Diet Khusus: tidak ada
m. Nafsu makan:  baik  menurun, Frekuensi: 3x/hari, hanya 3-4 sendok tiap kali
makan
n. Porsi makan:  habis  tidak, Ket:
o. Lain-lain: tidak ada

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS
Sulit dievaluasi Visus Sulit dievaluasi
Normal Palpebra Normal
Putih Conjunctiva Putih
Jernih Kornea Jernih
Normal BMD Normal
Bulat 2 mm Pupil Bulat 2 mm

b. Keluhan nyeri  tidak  ya

c. Luka operasi:  tidak  ya, Masalah Keperawatan :
d. Lain-lain: - Tidak ada

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS
Bersih, bentuk normal Aurcicula Bersih, bentuk normal
Bersih, tak ada cairan MAE Bersih, tak ada cairan

b. Tes Audiometri: tidak dilakukan

c. Keluhan nyeri:  tidak  ya Masalah Keperawatan :
d. Luka operasi:  tidak  ya Tidak ada
e. Alat bantu Dengar  tidak  ya
f. Lain-lain: -

9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi:  bebas  terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
5 4
c. Kelainan ekstremitas:  tidak  ya
d. Kelainan tulang belakang:  tidak  ya
e. Fraktur:  tidak  ya
f. Traksi:  tidak  ya
g. Penggunaan spalk/gips:  tidak  ya, di:
h. Keluhan nyeri: tidak  ya
P : nyeri terus menerus bertambah sakit bila bergerak
Q : Nyeri yang tajam dan berat Masalah Keperawatan :
R : nyeri di punggung. Nyeri Akut, Gangguan
S : nyeri punggung berat, skala 7 dari skala 0-10
mobilitas fisik
 T : Terus menerus sudah 1 bulan
i. Sirkulasi perifer: menurun, akral dingin, CRT 2 detik
j. Kompartemen syndrome:  tidak  ya
k. Kulit:  ikterik  sianosis  kemerahan  hiperpigmentasi  pucat
l. Turgor:  baik  kurang  jelek
m. Luka operasi:  tidak  ya
n. ROM : Menurun
o. Lain-lain:

10.Sistem integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK KRITERIA PENILAIAN
NIL
YANG
1 2 3 4 AI
DINILAI
TERBATAS
PERSEPSI SANGAT KETERBATA TIDAK ADA
SEPENUHN 3
SENSORI TERBATAS SAN RINGAN GANGGUAN
YA
TERUS KADANG-
KELEMBAB SANGAT JARANG
MENERUS KADANG 4
AN LEMBAB BASAH
BASAH BASAH
LEBIH
KADANG
AKTVITAS BED FAST CHAIR FAST SERING 1
JALAN
JALAN
IMMOBILE TIDAK ADA
MOBILISAS SANGAT KETERBATA
SEPENUHN KETERBATA 2
I TERBATAS SAN RINGAN
YA SAN
KEMUNGKI
SANGAT SANGAT
NUTRISI NAN TAK ADEKUAT 3
BURUK BAIK
ADEKUAT
GESEKAN TIDAK
POTENSIAL
& BERMASAL MENIMBULK
BERMASAL 3
PERGESER AH AN
AH
AN MASALAH
NOTE: Klien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa
klien berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL
15
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high NILAI
risk)

b. Warna: pucat
c. Pitting edema:  tidak  ya, grade:
d. Ekskoriasis:  tidak  ya, di:
e. Psoriasis:  tidak  ya, di: Masalah Keperawatan :
f. Pruritus:  tidak  ya, di:
Tidak ada
g. Urtikaria:  tidak  ya, di:
h. Lain-lain: -

11.Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid:  tidak  ya
b. Pembesaran kelenjar getah bening:  tidak  ya
c. Hipoglikemia:  tidak  ya
d. Hiperglikemia:  tidak  ya
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren:  tidak  ya Masalah Keperawatan :
- Riwayat luka sebelumnya:  tidak  ya Tidak ada
 - Riwayat amputasi sebelumnya:  tidak  ya
b. Lain-lain:-.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Klien mengatakan khawatir penyakitnya tidak sembuh,
sehingga tidak bisa bekerja lagi.
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya:
 Murung/diam  gelisah  tegang  marah/menangis  Tenang
3. Reaksi saat interaksi  kooperatif  tidak kooperatif  curiga
4. Gangguan konsep diri: Tidak ada
5. Lain-lain: - Masalah Keperawatan :
Ansietas

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

1. Kebersihan diri: mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, ganti baju 2 x/hari atau jika berkeringat
banyak, keramas 2-3 x/minggu, memotong kuku jika dirasa panjang.
2. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
 Mandi : dibantu Keluarga tampak menyeka pasien (hasilnya kurang bersih)
 Keluarga tampak mengenakan baju pasien (hasilnya kurang tepat)
 NGT dicabut pasien (sehingga makan belum bisa masuk)
 BAB pakai pempers , BAK memakai DK (di tempat tidur)
 Tampak tidak berhias (penampilan berantakan) Masalah Keperawatan :
 Tidak mampu gosok gigi sendiri
 Klien mengatakan tidak bisa melakukan kegiatan apapun, Defisit perawatan diri (mandi,
mandi, sikat gigi dll berpakaian, makan, toileting,
 Klien tidak mampu mandi, makan, toilet berhias)

PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit:  sering  kadang- kadang  tidak pernah
Selama sakit:  sering  kadang- kadang  tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan
beribadah: tidak ada Masalah Keperawatan :
Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB :
18 Juli 2021 HB 8,4 ;Eritrosit 3.13 ; Hematocrit 24,9 ; Tronbosit 143 ;
18 Juli 2021 PCR Negatif
18 Juli 2021 BUN 49,6 ; Kreatinin 4,12 ; Natrium 132 ;

FOTO :
Photo Thorax : Tak tampak kelainan
Thoracal AP/Lateral : Kolaps Vertebral thoracal 10 grade 2 ( menurut meyerding classification )

ECG : Sinus Tachycardia

TERAPI
- Antrain 3 x 1 gr
- Salofalk 3 x 500 mg
- Redivit 2 x 1
- Paracetamol 3 x 1
- Vitamin B Complex 2 x 1
- Omeprazole 3 x 1

DATA TAMBAHAN LAIN:

Surabaya, 19 Juli 2021

Choirul Anam
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

Tgl Data Etiologi Masalah Keperawatan

19 S: Klien nyeri pada punggung Fraktur Vertebra Thoracal Nyeri Akut

Juli O: TD: 132 /84 mmHg 10 Frankle E D.0077
202 x/menit S: 36,3 oC ↓
1 RR: 20 Pergeseran frakmen tulang
x/menit vertebralis
Wajah tampak meringis ↓
kesakitan, penekanan pada akar saraf
P : nyeri terus menerus sumsum tulang belakang
bertambah sakit bila ↓
bergerak Nyeri Akut
Q : Nyeri yang tajam dan
berat
R : nyeri pada punggung.
S : nyeri punggung berat ,
skala 7 dari skala 0-10
T : Terus menerus sudah 1
bulan
Pasien menghindari perubahan
posisi, hanya mau tidur tidur
terlentang saja.Sulit tidur , hanya
4 jam perhari

19 S: Klien mengatakan nyeri saat Fraktur Vertebra Thoracal Gangguan mobilitas

Juli bergerak, hanya mau berbaring 10 Frankle E fisik
202 saja ↓ D.0054
1 O: - Fisik lemah, Pergeseran frakmen tulang
- Kekuatan otot ekstremitas vertebralis
bawah menurun jadi 4 ↓
- Rentang gerak menurun penekanan pada akar saraf
sumsum tulang belakang

↓
Nyeri
↓
Keterbatasan dalam gerak
↓
Gangguan mobilitas fisik

19 S: Klien mengatakan tidak bisa Defisit perawatan Fraktur Vertebra Thoracal

Juli melakukan kegiatan apapun, mandi diri (berpakain, 10 Frankle E
202 , sikat gigi dll toilet) ↓
1 O: Klien tidak mampu mandi, D.0109 Pergeseran frakmen tulang
mengenakan pakaian dan toilet vertebralis
↓
penekanan pada akar saraf
 sumsum tulang belakang

↓
Nyeri Akut

Gangguan mobilitas fisik

↓
Tirah baring
↓
Defisit perawatan diri

19 S: Klien mengatakan khawatir Ansietas ( D.0080 ) Pemukulan oleh dukun pada

Juli penyakitnya tidak bisa sembuh punggung
202 O: Klien tampak tegang dan mengeluh ↓
1 sulit tidur Fraktur Vertebra Thoracal
TD: 132 /84 mmHg N: 92 10 Frankle E
x/menit S: 36,3 oC RR: 20 ↓
x/menit Pergeseran fragmen tulang
vertebralis
↓
penekanan pada akar saraf
sumsum tulang belakang
↓
Nyeri Akut
↓
Gangguan mobilitas fisik
↓
Khawatir tidak pulih seperti
semula
↓
Ansietas
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal: 19 Juli 2021, jam 13.00 WIB

1. Nyeri Akut bd Agen pencedera fisik dd Klien mengeluh nyeri pada punggung , Wajah tampak
meringis kesakitan dengan skala nyeri 7 ,susah tidur hanya 4 jam per hari Pasien menghindari
perubahan posisi, hanya mau tidur terlentang saja. (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik bd nyeri Akut dd Klien mengatakan tidak bisa bergerak sedikitpun,
hanya berbaring, Fisik lemah, Kekuatan otot ekstremitas bawah menurun jadi 4, Rentang gerak
menurun (D.0054)
3. Ansietas bd Krisis situasional dd Klien mengatakan khawatir penyakitnya tidak bisa sembuh,
Klien tampak tegang dan mengeluh sulit tidur, TD: 132 /84 mmHg, N: 92 x/menit, S:
36,3 oC, RR: 20 x/menit (D.0080)
4. Defisit perawatan diri , toilet ,berpakaian bd Gangguan muskulo skeletal dd Klien mengatakan
tidak bisa melakukan kegiatan apapun, mandi , sikat gigi dll, Klien tidak mampu mandi ,
mengenakan pakaian , makan dan toilet ( D.0109 )
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal: 19 Juli 2021

Jam Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan
13.00 Nyeri Akut bd Agen pencedera fisik dd Klien Tingkat nyeri menurun
mengeluh nyeri pada punggung , Wajah L.08066
tampak meringis kesakitan dengan skala Setelah di lakukan perawatan 1 x 24 jam
nyeri 7 ,susah tidur hanya 4 jam per hari tingkat nyeri menurun
Pasien menghindari perubahan posisi, hanya Dengan kriteria :
mau tidur terlentang saja. (D.0077)  Keluhan nyeri cukup menurun
 Frekwensi nadi membaik
 Wajah tampak tenang
Intervensi Keperawatan
Manajemen nyeri
Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri

- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang

nyeri

- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

Teraupetik :
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( misal : terapi musik, ,terapi
pijat, teknik imajinasi terbimbing,)

2.Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( misal

: suhu ruangan.)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4.Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1.)Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

13.00 Gangguan mobilitas fisik bd nyeri Akut dd
Klien mengatakan tidak bisa bergerak
sedikitpun, hanya berbaring, Fisik lemah,
Kekuatan otot ekstremitas bawah menurun
jadi 4, Rentang gerak menurun (D.0054)
13.00 Ansietas bd Krisis situasional dd Klien
mengatakan khawatir penyakitnya tidak bisa
sembuh, Klien tampak tegang dan mengeluh
sulit tidur ,TD: 132 /84 mmHg N: 92
x/menit, S: 36,3 oC, RR: 20 x/menit (D.0080)
Mobilitas fisik meningkat ( L.05042)
Setelah di lakukan perawatan selama 3 x
24 jam mobilitas fisik meningkat dengan
kriteria :
 Kekuatan otot meningkat
 ROM meningkat
 Pergerakan ekstremitas bawah
meningkat
Tingkat ansietas menurun ( L.09093 )
Setelah di lakukan perawatan 3 x 24 jam
tingkat ansietas menurun .
Dengan kreteria :
 Keluhan khawatir menurun
 Perilaku tegang menurun
2.)Jelaskan strategi meredakan nyeri
2) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4) Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi dalam pemberian analgesic
Kolaborasi dgn medis dalam pemasangan body jacket
Dukungan mobilisasi ( I.05173)
Observasi :
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan.
2. Monitor frekwensi jantung dan tekanan darah
serta kondidi umum sebelum mobilisasi
Therapeutik
1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat
bantu.
2. Libatkan keluarga untuk membantu klien
dalam meningkatkan pergerakakan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Ajarkan mobilisasi sederhana
Reduksi Ansietas ( I.09314)
OBservasi :
1.Identifikasi saat tingkat anxietas berubah
( mis ,kondisi, waktu , stressor )
2.Monitor tanda tanda anxietas
Therapeutik :
1.Ciptakan suasana terapeutik untuk
 menumbuhkan kepercayaan.
2.Pahami situasi yang membuat ansietas
dengarkan dengan penuh perhatian
3.Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan dating
Edukasi
1,Informasikan secara factual mengenai
diagnosis ,pengobatan dan prognosis
2.Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama
klien.
3.Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan.
4. Latih tehnik relaksasi
Kolaborasi : pemberian obat antiansietas jika perlu
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/
No. DK Jam Implementasi dan Evaluasi Paraf
Shift
19 Juli 2021 1 15.30 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Mengidentifikasi nyeri non verbal
DS Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan Choirul Anam
terapi musik, dan tehnik relaksasi nafas dalam.

16 00 Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( misal : suhu ruangan.)

16 20 Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

17 00 Menutup kelambu dan menganjurkan klien untuk tidak dijenguk selama opname.
Penunggu klien cukup 1 orang, boleh bergantian.

21 00 Evaluasi:
S: Klien mengatakan masih terasa nyeri pada punggung ,
O wajah masih meringis dan mash tidak mau berubah posisi hanya terlentang
saja
TD 137/86 nadi 112x/menit .Assesmen nyeri
P : nyeri terus menerus bertambah sakit bila bergerak
Q : Nyeri yang tajam dan berat
R : nyeri pada punggung.
S : nyeri punggung berat , skala 7 dari skala 0-10
T :Terus menerus sudah 1 bulan
A : Tingkat nyeri masih tetap.
P : Intervensi OTK dilanjutkan.
19 Juli 2021 3 15 30 1.Mengidentifikasi saat tingkat anxietas berubah ( mis ,kondisi, waktu , stressor )
2.Memonitor tanda tanda anxietas

16 30 1.Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan.

2.Memahami situasi yang membuat ansietas dengarkan dengan penuh perhatian
3.Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan dating

17 00 1,Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis ,pengobatan dan

prognosis

17 30 2.Menganjurkan keluarga untuk tetap Bersama klien. Choirul Anam

18 00 3.Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan.

4. Melatih tehnik relaksasi

21.00 Evaluasi
S : Klien mengatakan msh kwatir penyakitnya tidak sembuh dan kwatir karena
besok akan di lakukan operasi
O: Klien tampak tegang dan mengeluh sulit tidur ,TD: 137 /86 mmHg N: 112
x/menitS: 36,0 oC RR: 20 x/menit
A : Ansietas masih tetap.
P : Intervensi OTEK dilanjutkan.

19 Juli 2021 2 15 30 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.

Memonitor frekwensi jantung dan tekanan darah serta kondidi umum sebelum
mobilisasi dan ROM

16 30 Melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam meningkatkan pergerakakan.

Choirul Anam
17 00 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Mempersiapkam klien untuk operasi pemasangan jaket bsk
17 30 Evaluasi:
S : Klien mengatakan Klien mengatakan tidak bisa bergerak sedikitpun, hanya
berbaring saja.
O :Fisik lemah , Diagnosis masuk: Fraktur Vertebra Thoracal 10 Frankle E
21.00 - Kekuatan otot ekstremitas bawah menurun jadi 5 .4
Rentang gerak menurun
A : Gangguan mobilitas masih tetap.
P : Intervensi OTEK dilanjutkan.
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/
No. DK Jam Implementasi dan Evaluasi Paraf
Shift
20 Juli 2021 1 18 00 S: Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di pasang jaket
O: Klien post pemasangan jaket dengan local anestesi jam 17 30 dari RR.TD 117/76
nadi 88x/menit .
Assesmen nyeri Choirul Anam
P : nyeri terus menerus bertambah sakit bila bergerak
Q : Nyeri yang tajam dan berat
R : nyeri pada punggung.
S : nyeri punggung berat , skala 4 dari skala 0-10
T :Terus menerus sudah 1 bulan
Wajah tampak tenang
A : Tingkat nyeri sudah menurun.
P : Intervensi OTK dilanjutkan.
18 00 I : Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
Mengidentifikasi nyeri non verbal

19 00 Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan terapi
musik, dan tehnik relaksasi nafas dalam.
Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

21 00 EVALUASI
S: Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di pasang jaket
O: TD 115/70 nadi 88x/menit .Assesmen nyeri
P : nyeri terus menerus bertambah sakit bila bergerak
Q : Nyeri yang tajam dan berat
R : nyeri pada punggung.
S : nyeri punggung berat , skala 3 dari skala 0-10
T :Terus menerus sudah 1 bulan
 Wajah tampak tenang , klien sdh bisa miring kanan dan kiri

20 Juli 2021 3 18 00 S : Klien mengatakan msh kwatir penyakitnya tidak sembuh .

O: Klien tampak tegang dan mengeluh sulit tidur ,TD: 115 /70 mmHg N: 88
x/menitS: 36,0 oC RR: 20 x/menit
A : Tingkat kecemasan sedikit menurun Choirul Anam
P : Intervensi di lanjutkan
I:
Mengidentifikasi saat tingkat anxietas berubah ( mis ,kondisi, waktu , stressor )

Memonitor tanda tanda anxietas

19 00
Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan.

Memahami situasi yang membuat ansietas dengarkan dengan penuh perhatian

Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang

Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis ,pengobatan dan prognosis

Menganjurkan keluarga untuk tetap Bersama klien.

Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan.

Melatih tehnik relaksasi

EVALUASI
S ; Klien mengatakan kekwatiranya sdh menurun .
O: Klien tampak tenang ,TD: 115 /70 mmHg N: 88 x/menitS: 36,0 oC RR: 20
x/menit
 21 00
20 Juli 2021 2 18 00 S : Klien mengatakan Klien mengatakan setelah di pasang jaket sdh bisa bergerak dan
nyeri menurun
DS O :Fisik lemah , post operasi pemasangan jaket Kekuatan otot ekstremitas bawah
menurun jadi 5 .4 Choirul Anam
Rentang gerak menurun
A : Mobilitas fisik masih menurun
P : Intervensi OTK di lanjutkan
Memonitor frekwensi jantung dan tekanan darah serta kondidi umum sebelum mobilisasi
dan ROM

20 00 Mengajarkan miring kanan dan kiri

Mengajarkan duduk di tempat tidur

EVALUASI
S : :Klien mengatakan Klien mengatakan setelah di pasang jaket sdh miring kanan dan
kiri dan nyeri menurun
O :Fisik lemah , post operasi pemasangan jaket Kekuatan otot ekstremitas bawah
menurun jadi 5 .4
Rentang gerak menurun
 PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/
No. DK Jam Implementasi dan Evaluasi Paraf
Shift
21 Juli 2021 1 15.00 S: Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di pasang jaket
O: TD 110/70 nadi 88x/menit .Assesmen nyeri
DS P : nyeri terus menerus bertambah sakit bila bergerak
Q : Nyeri yang tajam dan berat Choirul Anam
R : nyeri pada punggung.
S : nyeri punggung berat , skala 2 dari skala 0-10
T :Terus menerus sudah 1 bulan
Wajah tampak tenang , klien sdh bisa miring kanan dan kiri
A : Tingkat nyeri sudah menurun
P : Intervensi OTK dilanjutkan.
17 00 I : Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan terapi
musik, dan tehnik relaksasi nafas dalam.
Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

21 00 EVALUASI
S : Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di pasang jaket
O: TD 112/70 nadi 88x/menit .Assesmen nyeri
P : nyeri terus menerus bertambah sakit bila bergerak
Q : Nyeri yang tajam dan berat
R : nyeri pada punggung.
S : nyeri punggung berat , skala 2 dari skala 0-10
T :Terus menerus sudah 1 bulan
Wajah tampak tenang .
21 Juli 2021 3 15 00 S ; Klien mengatakan kekwatiranya sdh menurun .
O: Klien tampak tenang ,TD: 115 /70 mmHg N: 88 x/menitS: 36,0 oC RR:
DS 20 x/menit
 A : Tingkat kecemasan menurun. Choirul Anam
P : Intervensi OTK dilanjutkan.
I : Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.

Mengidentifikasi saat tingkat anxietas berubah ( mis ,kondisi, waktu , stressor )

.Monitor tanda tanda anxietas

Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan dating

Menganjurkan keluarga untuk tetap Bersama klien.

Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan.

Melatih tehnik relaksasi

EVALUASI
S ; Klien mengatakan kekwatiranya sdh menurun .
O: Klien tampak tenang ,TD: 110 /70 mmHg N: 88 x/menitS: 36,0 oC RR:
20 x/menit

21 Juli 2021 2 15 00 S : Klien mengatakan Klien mengatakan setelah di pasang jaket sdh bisa bergerak
dan nyeri menurun
DS O :Klien tampak segar , Kekuatan otot ekstremitas bawah menurun jadi 4
Rentang gerak meningkat Choirul Anam
A : Mobilitas fisik meningkat
P : Intervensi OTK di lanjutkan

I : Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.

Memonitor frekwensi jantung dan tekanan darah serta kondidi umum sebelum
mobilisasi dan ROM

Mengajarkan klien duduk di tempat tidur

19 00 Memfasilitasi aktifitas mobilisasi jalan dengan alat bantu yaitu four foot

EVALUASI
S : Klien mengatakan Klien mengatakan setelah di pasang jaket sdh bisa miring
kanan kiri dan duduk
O :Klien tampak segar , Kekuatan otot ekstremitas bawah meningkat jadi 5 .5
Rentang gerak meningkat